SWAN對CMBs的診斷及評估急性、亞急性腦梗死預(yù)后的應(yīng)用價值

王哲 李濤 秦思思 孫宏 王智寶 陳瑒 殷倩 王倩

腦梗死是臨床上常見的腦血管病變，根據(jù)發(fā)作時間不同常分為急性與亞急性腦梗死，其發(fā)病主要是由于體內(nèi)局部血流突然中斷，腦組織缺血、缺氧而引起神經(jīng)系統(tǒng)及腦組織損傷。臨床上常采用靜脈或動脈溶栓的方法進行干預(yù)治療，以達到減輕腦組織的損傷程度，提高生存質(zhì)量的目的[1]。而患者治療前是否存在腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)對指導(dǎo)靜脈或動脈溶栓治療尤為重要，但傳統(tǒng)的MRI檢測準確度不高。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，磁敏感加權(quán)血管成像(susceptibility-weighted angiography，SWAN)可以清晰的顯示腦組織結(jié)構(gòu)，檢測CMBs病灶數(shù)目，逐漸用于溶栓治療前的評估及腦梗死的預(yù)后分析，本研究探討SWAN對CMBs的診斷作用及評估急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后價值，為臨床工作提供指導(dǎo)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年2月至2019年3月收治的急性、亞急性腦梗死患者90例，其中男60例，女30例；年齡35～75歲，平均(55.42±19.57)歲；病程1～6 h，平均(3.54±2.37)h；美國衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評分4～18分，平均(11.27±6.59)分；合并高血壓14例，糖尿病17例?；颊邔Ρ驹囼炑芯糠桨妇橥?，倫理委員會討論通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準[3]:①實驗室檢查符合中華醫(yī)學(xué)會腦血管分會制定的疾病診斷標(biāo)準[4]；②患者均為第一次發(fā)病，NIHSS評分在4～18分；③生命體征良好，適應(yīng)CT、MRI、SWAN等檢查的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準:①合并急、慢性感染或血液系統(tǒng)疾病的患者；②伴有心臟、腎臟等組織器官功能減退的患者；③伴有腦腫瘤、腦外傷或腦部手術(shù)病史的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 方法:所有患者行常規(guī)的磁共振成像(MRI)及SWAN檢查，安置患者平臥位，放松心情，MRI檢測采用GE Discovery MR700掃描儀，顱腦線圈為8通道線圈，采集患者腦組織圖像。觀察掃描儀上獲取的參數(shù)值，所有患者的MRI圖像由經(jīng)驗豐富的2名主任醫(yī)生共同討論分析，仔細逐層的閱片，在對圖像上顯示的參數(shù)值意見一致后，及時記錄參數(shù)上顯示的CMBs病灶的位置及數(shù)目。顱腦CT采用美國GE Discovery HD750掃描儀，掃描后的圖像進行加權(quán)成像處理，將原始采集的SWAN圖像傳到美國ADW 4.6數(shù)據(jù)分析工作站，在3D最大強度的投影設(shè)備輔助下進行數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，在圖像軸位上將層厚增加至22 mm，隨后將工作站模式改為最小強度的密度投影，選取Batch處理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)的處理分析，批量保存患者腦組織的磁敏感血管圖像，及時記錄圖像上顯示的CMBs病灶的位置及數(shù)目。

1.3.2 資料收集:隨訪2年，收集患者的年齡、NIHSS評分情況、基礎(chǔ)病史等一般資料及掃描儀上的參數(shù)CMBs病灶數(shù)目，比較這些資料與患者預(yù)后的相關(guān)性。

1.4 觀察內(nèi)容 (1)觀察不同檢測方法中CMBs檢出結(jié)果情況；(2)觀察急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后單因素分析結(jié)果(年齡、NIHSS 評分、基礎(chǔ)病史、CMBs分級、男女比例)；(3)觀察急性、亞急性腦梗死預(yù)后的多因素分析(年齡、CMBs嚴重程度、NIHSS 評分)。

1.5 評價標(biāo)準

1.5.1 CMBs診斷標(biāo)準及嚴重程度分級:根據(jù)美國腦血管學(xué)會制定的CMBs診斷標(biāo)準[5]：CMBs在MRI及SWAN成像上表現(xiàn)為腦組織內(nèi)出現(xiàn)直徑在4 mm左右的圓形低信號陰影，周圍未出現(xiàn)水腫等缺失信號現(xiàn)象，外緣邊界清晰，并結(jié)合CT、磁敏感成像排除小鈣化病灶及大腦組織內(nèi)各動脈的流空效應(yīng)。依據(jù)CMBs檢出的數(shù)目進行嚴重程度分級：0 級：未出現(xiàn)CMBs 病灶；1 級：出現(xiàn)CMBs 病灶數(shù)目1～9枚；2級：CMBs 病灶數(shù)目超過10枚。

1.5.2 疾病預(yù)后情況:參照改良的腦卒中Rankin評價量表評價患者隨訪3年后的預(yù)后情況[6]，主要包括患者的自理生活能力、臨床癥狀、是否出現(xiàn)殘疾等內(nèi)容，分為預(yù)后良好：無明顯臨床癥狀、不需要他人幫助，可以獨立的完成日常活動；預(yù)后差：患者出現(xiàn)運動功能障礙，生活不能自理，病情惡化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，CMBs檢出結(jié)果采用χ2檢驗，急性、亞急性腦梗死預(yù)后單因素、多因素分析采用t檢驗、 Logistic 多元回歸分析法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢測方法中CMBs檢出結(jié)果比較 觀察組SWAN檢測結(jié)果中CMBs病灶數(shù)目為129枚顯著多于對照組MRI檢測的104枚(χ2=3.768,P=0.0031)。見圖1。

A MRI檢測結(jié)果B SWAN檢測結(jié)果

2.2 急性、亞急性腦梗死預(yù)后單因素分析 隨訪2年，90例急性、亞急性腦梗死患者中預(yù)后良好55例(61.11%)，預(yù)后差35例(38.89%)。在單因素回歸分析中，急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后不同與男女比例、基礎(chǔ)病史、吸煙/喝酒不具有相關(guān)性(P>0.05)，而不同預(yù)后患者之間的年齡、NIHSS評分及CMBs分級存在明顯差異(P<0.05)。見表1。

2.3 急性、亞急性腦梗死預(yù)后多因素分析 在多因素回歸分析中，急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后與年齡、CMBs嚴重程度1級無相關(guān)性，NIHSS 評分高與CMBs嚴重程度2級是急性、亞急性腦梗死患者預(yù)后的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 急性、亞急性腦梗死預(yù)后單因素分析

表2 急性、亞急性腦梗死預(yù)后多因素分析

3 討論

急性、亞急性腦梗死患者的發(fā)病與血流動力學(xué)異常、血管壁損害、細菌病毒感染等因素相關(guān)[7]。判斷患者病灶內(nèi)是否存在CMBs對后期的治療具有重要意義，SWAN檢測彌補了傳統(tǒng)MRI檢測的不足，提高了CMBs的檢出率，為患者的預(yù)后評估提供指導(dǎo)價值。

CT檢查可以輔助診斷腦出血，但對于CMBs病灶難以顯示，加之盲目使用溶栓治療會加重出血，不利于病情的恢復(fù)。MRI是較為常見的腦梗死診斷方法，但由于其分辨率低，準確度不高[8]。與其他檢測方法不同，SWAN是一種新型的成像技術(shù)，主要采用完全流動補償?shù)?3D 技術(shù)進行腦組織各梯度的回波掃描，其作用原理與血氧水平依賴成像技術(shù)相似，利用不同腦組織之間的磁敏感性存在的差異，進行成像后參數(shù)的比較，對一系列順磁性物質(zhì)均存在較高的敏感性及特異性，與MRI相比具有分辨率高，信號強，干擾性小，可重復(fù)性操作等的優(yōu)勢[9]，目前臨床上多用于鑒別診斷腦血管疾病，對CMBs病灶數(shù)目的檢測結(jié)果也具有可靠性。通過對CMBs病灶數(shù)目的判斷選擇合適的治療方案對提高患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究中觀察組SWAN檢測結(jié)果中CMBs病灶數(shù)目為129枚顯著多于對照組MRI檢測的104枚，P<0.05。原因在于SWAN成像技術(shù)可以清晰的顯示患者腦組織結(jié)構(gòu)，通過數(shù)據(jù)分析，可以明確CMBs病灶的數(shù)目，提高了CMBs的檢出率。這一觀點在Xiao等[10]研究中得到證實。

急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后與多種因素存在相關(guān)性，減少不利因素對提高疾病預(yù)后尤為重要[11]。cMBs主要是由于腦組織內(nèi)的微小血管壁受到損害，引起腦內(nèi)血液外流，造成腦組織缺血、缺氧，血紅蛋白沉積等一系列的臨床損害，這與高血壓病癥、腦血管病變、腦外傷等因素具有相關(guān)性。有研究認為，CMBs是導(dǎo)致腦梗死疾病再次發(fā)作、認知功能障礙的主要原因，而CMBs病灶數(shù)目的增多可顯著增加患者腦出血的風(fēng)險且影響著患者的疾病預(yù)后[12]。而SWAN成像檢測可以較好的呈現(xiàn)cMBs病灶數(shù)目，診斷cMBs的病情嚴重程度，輔助治療方案的選擇，間接的影響著患者的預(yù)后。NIHSS評分是目前國際上應(yīng)用較多的神經(jīng)功能缺損程度量表，可以較為準確的反映患者的神經(jīng)功能損傷程度，具有較好的實用性。有學(xué)者認為NIHSS評分可以評估急性、亞急性腦梗死患者的治療效果及預(yù)后情況，且與預(yù)后情況成負相關(guān)性[13]。本研究中90例急性、亞急性腦梗死患者中預(yù)后良好55例(61.11%)，預(yù)后差35例(38.89%)。在單因素回歸分析中，急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后不同與男女比例、基礎(chǔ)病史、吸煙/喝酒不具有相關(guān)性(P>0.05)，而不同預(yù)后患者之間的年齡、NIHSS評分及CMBs分級存在明顯差異(P<0.05)。這是由于患者的年齡較大，身體各項器官功能減退，免疫力降低，疾病預(yù)后效果差；NIHSS評分不同患者的神經(jīng)功能也不同，當(dāng)NIHSS評分升高，患者的神經(jīng)功能減退，不利于疾病的恢復(fù)，對治療藥物的吸收性較差，疾病預(yù)后差；CMBs分級越高，患者腦組織內(nèi)CMBs病灶的數(shù)目越多，病情不斷加重，溶栓治療也受到限制，患者無法得到有效的治療，存在不良的預(yù)后。與黃姍姍[14]研究結(jié)果相近。本研究在多因素回歸分析中，急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后與年齡、CMBs嚴重程度1級無相關(guān)性，NIHSS 評分高與CMBs嚴重程度2級是急性、亞急性腦梗死患者預(yù)后的危險因素(P<0.05)。主要在于當(dāng)患者的神經(jīng)功能缺損程度越高，患者的病情加重，影響了疾病預(yù)

后；而CMBs病灶數(shù)目增多，CMBs病情越嚴重，不能有效的進行溶栓治療，病情難以緩解，患者會呈現(xiàn)運動功能障礙、自理能力受限等不良預(yù)后。因此為提高急性、亞急性腦梗死患者的疾病預(yù)后，需要及時監(jiān)測患者的NIHSS評分情況，加以干預(yù)，改善患者的神經(jīng)功能，治療前行SWAN成像檢測，評估患者的CMBs嚴重程度，合理選擇適宜的治療方案，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，采用SWAN檢測可以有效診斷CMBs，對急性、亞急性腦梗死患者的治療方案選擇及預(yù)后評價具有參考價值，值得推廣應(yīng)用。