重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)狀及其影響因素分析

劉丹

目前,SAP 是較常見(jiàn)的危急重癥,是嚴(yán)重高分解代謝病癥,具起病急、病情復(fù)雜等特點(diǎn),疾病進(jìn)展時(shí)機(jī)體發(fā)生高分解代謝,大量分解脂肪、蛋白質(zhì),引起糖異生活動(dòng)異常,早期病變出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,早期提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能緩解不適。研究發(fā)現(xiàn)［1］,與正常群體比較,SAP 患者因胰腺水腫、壞死,引起胰液到腹腔、毒素到血液,不同程度損害胃腸功能,誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI 現(xiàn)象,病因至今不明［2］,與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫停、中斷等因素有關(guān),患者呈腹瀉、腹脹及腸梗阻等表現(xiàn),若未及時(shí)治療將影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入、預(yù)后效果,甚至危及生命,因此周陳芳等［3］證實(shí),綜合分析影響FI 現(xiàn)象的影響因素、提供對(duì)癥預(yù)防措施有積極作用,基于此,本文分析SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI 現(xiàn)象的影響因素,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年2 月～2020 年5 月本院接診的200 例SAP 患者的臨床資料,所有患者均知情、同意此研究,經(jīng)倫理委員會(huì)審核,入院后借助三腔鼻空腸管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),根據(jù)是否耐受喂養(yǎng)情況分為耐受組(85 例)和非耐受組(115 例)。耐受組中男45 例、女40 例；年齡40～75 歲,平均年齡(52.37±7.55)歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～21 h,平均發(fā)病至入院時(shí)間(8.76±4.08)h；體重48～76 kg,平均體重(61.89±8.35)kg；文化程度：初中及以下30 例,高中25 例,大專(zhuān)及以上30 例。非耐受組中男70 例、女45 例；年齡41～78 歲,平均年齡(52.89±8.37)歲；發(fā)病至入院時(shí)間4～22 h,平均發(fā)病至入院時(shí)間(8.83±4.39)h；體重49～76 kg,平均體重(61.92±8.41)kg；文化程度：初中及以下41 例,高中40 例,大專(zhuān)及以上34 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①與國(guó)際相關(guān)機(jī)構(gòu)最新修訂SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)相符［4］；②經(jīng)B 超、腹部增強(qiáng)CT 檢查確診；③入院后未行手術(shù)、經(jīng)鼻管通道行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；④發(fā)病≤24 h 內(nèi)就診；⑤病歷資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腸梗阻、腸道腫瘤引起腹瀉性疾病；②伴各種急慢性胃腸道疾病；③伴創(chuàng)傷性、免疫性及暴發(fā)性SAP；④慢性臟器功能障礙、器質(zhì)性病變；⑤長(zhǎng)期經(jīng)服用激素類(lèi)、免疫制劑藥物；⑥發(fā)病后行手術(shù)治療者；⑦精神異常、臨床資料不完整；⑧中途轉(zhuǎn)院。

1.3 FI 現(xiàn)狀判定標(biāo)準(zhǔn)［5］結(jié)合實(shí)際、歐洲危重病學(xué)會(huì)腹部問(wèn)題工作組意見(jiàn),具體標(biāo)準(zhǔn)：予以患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持呈腹脹、腹瀉等不適表現(xiàn),誘導(dǎo)暫停、終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),導(dǎo)致機(jī)體≤72 h 內(nèi)熱量無(wú)法達(dá)到83.68 kJ/(kg·d),甚至有便秘,便秘標(biāo)準(zhǔn)是持續(xù)3 d 未自行排便。

1.4 研究方法 自行設(shè)計(jì)收集表,統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的臨床資料。比較兩組臨床指標(biāo),包括年齡、禁食時(shí)間、可溶性纖維、腹內(nèi)壓、低蛋白血癥及APACHEⅡ評(píng)分,并進(jìn)行SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI 的Logistics 多因素回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistics 多因素回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組的年齡、禁食時(shí)間、可溶性纖維、腹內(nèi)壓、低蛋白血癥及APACHEⅡ評(píng)分分布情況比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI 的Logistics 多因素回歸分析 Logistic 多因素回歸分析顯示,年齡＞60 歲、禁食時(shí)間＞72 h、腹內(nèi)壓＞20 cm H2O、APACHEⅡ評(píng)分＞20 分及低蛋白血癥≤25 g/L 是引起SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI 現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)；添加可溶性纖維是SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI 現(xiàn)象的獨(dú)立保護(hù)因素(OR=0.224,B=-1.496,P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較［n(%)］

表2 SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI 的Logistic 多因素回歸分析

3 討論

SAP 是臨床較常見(jiàn)病癥,是指胰腺壞死、出血增加炎性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),引起胰腺壞死、損害器官功能,患者呈腹脹、腹痛及惡心嘔吐等不適,病因至今不明確,可能與膽道疾病、膽石癥、酗酒及營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān),未及時(shí)治療增加器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)、危及生命［6］,因此盡早治療有積極作用。既往研究發(fā)現(xiàn)［7］,此病患者病情危重,機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)于血液中,誘導(dǎo)患者呈高分解、高代謝狀態(tài),誘導(dǎo)機(jī)體胃腸道功能紊亂、預(yù)后效果較差,目前提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能維持腸道菌群的穩(wěn)定,促進(jìn)腸道上皮完整、腸道屏障恢復(fù),盡早對(duì)損傷腸道起到修復(fù)作用,但此病患者病情危重,極易損害胃腸功能、明顯增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)流行病學(xué)顯示,此病發(fā)病率高達(dá)58.7%,未及時(shí)處理引起胰液外滲、損害腸道黏膜,引起腸道吸收較差、影響腹瀉,很難排出腸內(nèi)積氣、加重腹脹程度,引起便秘,因此盡早分析影響因素有積極意義［8］。

經(jīng)流行病學(xué)顯示［9］,SAP 患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),發(fā)生FI 現(xiàn)象比例為30.5%,病因較復(fù)雜,可能與機(jī)體全身炎癥反應(yīng)加重、胃腸道功能損害等因素有關(guān),也可能與自身病情有關(guān),分析原因發(fā)現(xiàn),機(jī)體胰液滲出、發(fā)生炎癥反應(yīng)等因素,增加腸麻痹、腸道積液等風(fēng)險(xiǎn),且積氣明顯增高腹壓,患者伴腹脹情況,泵入營(yíng)養(yǎng)液明顯加重腹脹情況,且腸麻痹減弱腸道蠕動(dòng)、引起便秘現(xiàn)象。其次,SAP 患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間,也易發(fā)生腹瀉,與機(jī)體腸道缺血、腸黏膜屏障功能損害及菌群移位等因素有關(guān),直接破壞腸道正常吸收、增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn),因此盡早分析引起疾病發(fā)生FI 現(xiàn)象的影響因素有積極意義。

本研究結(jié)果顯示：患者發(fā)生不耐受115 例,發(fā)生率57.50%,兩組的年齡、禁食時(shí)間、可溶性纖維、腹內(nèi)壓、低蛋白血癥及APACHEⅡ評(píng)分分布情況比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Logistic 多因素分析顯示,年齡＞60 歲、禁食時(shí)間＞72 h、腹內(nèi)壓＞20 cm H2O、APACHEⅡ評(píng)分＞20 分及低蛋白血癥≤25 g/L 是引起SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI 現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)；添加可溶性纖維是SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI 現(xiàn)象的獨(dú)立保護(hù)因素(OR=0.224,B=-1.496,P＜0.05)。與王婷等［10］報(bào)道相同,具體分析原因發(fā)現(xiàn)：①APACHEⅡ評(píng)分：研究發(fā)現(xiàn),APACHEⅡ評(píng)分越高,患者越容易發(fā)生SAP,兩者呈正相關(guān),機(jī)體應(yīng)激性增強(qiáng)、嚴(yán)重?fù)p害患者胃腸功能,影響胃腸道耐受度,且患者胰腺具有自身消化的特點(diǎn),明顯增加機(jī)體炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭等,病情較危急,因此予以患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)若APACHEⅡ評(píng)分≥20 分,臨床醫(yī)師需高度重視,避免發(fā)生FI 現(xiàn)象；②腹內(nèi)壓：研究發(fā)現(xiàn),腹內(nèi)壓是引起SAP患者發(fā)生FI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,機(jī)體腹內(nèi)壓增高、降低胃腸道血流灌注量,引起胃腸道絨毛斷裂、萎縮等,對(duì)機(jī)體胃腸道功能產(chǎn)生直接影響,且與正常群體比較,SAP 患者常有腹腔積氣、積液情況,引起腹內(nèi)壓增高、腹腔間室綜合征等,增加胃腸功能衰竭風(fēng)險(xiǎn),上述因素是引起FI 現(xiàn)象的重要誘因,因此通過(guò)預(yù)測(cè)腹內(nèi)壓水平、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受度綜合預(yù)測(cè),若腹內(nèi)壓≤15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)則FI 發(fā)生率下降,但測(cè)定腹內(nèi)壓仍受膀胱內(nèi)注水量、人為誤差及機(jī)械通氣等因素影響,因此平時(shí)要規(guī)范化培訓(xùn)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè),保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確度；③低蛋白血癥≤25 g/L 是引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者未能耐受FI 現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨著機(jī)體低蛋白血癥程度加劇明顯降低肢體滲透壓,引起胃腸道黏膜水腫,增加腹瀉及感染風(fēng)險(xiǎn),患者未能耐受,因此日常生活中對(duì)低蛋白血癥水平變化要注意檢查,盡早補(bǔ)充,預(yù)防發(fā)生低蛋白血癥,滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求保證用藥效果；④添加可溶性纖維：研究發(fā)現(xiàn),在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中添加膳食纖維對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生FI 現(xiàn)象起到保護(hù)作用,可溶性纖維在腸內(nèi)消化時(shí)有短鏈脂肪酸產(chǎn)生,誘導(dǎo)機(jī)體分泌5-羥色胺,改善胃腸道蠕動(dòng),糾正胃腸道菌群,對(duì)腸黏膜起到保護(hù)作用,間接性改善腸動(dòng)力障礙,雙向調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力,改善腹瀉、便秘情況,增強(qiáng)療效、達(dá)到遠(yuǎn)期療效作用,改善預(yù)后效果,具有較高的價(jià)值。

綜上所述,對(duì)SAP 患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),重視監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓、低蛋白血癥等,避免發(fā)生FI 現(xiàn)象,具可借鑒性。