保護(hù)性機(jī)械通氣治療小兒膿毒血癥合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究

董德興 趙欣 張浩然

小兒膿毒血癥是一種常見的兒科疾病,屬于全身炎癥反應(yīng),若治療不及時會增加多種并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)而威脅患兒生命安全。急性呼吸窘迫綜合征是小兒膿毒血癥發(fā)展過程中較為常見的并發(fā)癥,具有病情危重、發(fā)展快和致死率高的特點［1］。而患兒由于年齡較小,身體適應(yīng)能力較差,導(dǎo)致臨床治療難度增加。為此,積極有效的早期治療對于保證患兒安全有重要意義。機(jī)械通氣是輔助治療呼吸功能障礙的常用手段,但傳統(tǒng)機(jī)械通氣損傷較大,不適用于小兒及老年人群［2］。而近期有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［3］,保護(hù)性機(jī)械通氣可以極大的避免傳統(tǒng)機(jī)械通氣損傷,對于提高臨床治療效果有重要幫助。為此,本次研究就42 例小兒膿毒血癥并急性呼吸窘迫綜合征患兒應(yīng)用保護(hù)性機(jī)械通氣的價值展開分析,內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2019 年1 月本院收治的84 例小兒膿毒血癥合并急性呼吸窘迫綜合征患兒為研究對象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各42 例。其中,觀察組男28 例,女14 例；年齡1～7 歲,平均年齡(3.12±1.45)歲；原發(fā)?。悍窝?5 例,化膿性腦膜炎12 例,其他5 例；發(fā)病至入院時間1～27 h,平均發(fā)病至入院時間(13.75±4.48)h。對照組男26 例,女16例；年齡1～8歲,平均年齡(3.18±1.68)歲；原發(fā)病：肺炎24 例,化膿性腦膜炎11 例,其他7 例；發(fā)病至入院時間1～25 h,平均發(fā)病至入院時間(13.61±4.45)h。兩組患兒的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》［4］中關(guān)于小兒膿毒血癥并急性呼吸窘迫綜合征相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X 線檢查顯示雙肺彌漫性浸潤影；③無先天性遺傳疾病或免疫系統(tǒng)疾病；④家屬對本次研究知情。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在肝、心、腎等其他多種嚴(yán)重疾??；②先天性精神或心臟病者；③合并手術(shù)禁忌證；④拒絕參與本次研究或依從性差者。

1.3 方法 行機(jī)械通氣前,兩組患兒均接受常規(guī)基礎(chǔ)性治療,包括營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染和糾正酸堿紊亂等。對照組實施傳統(tǒng)機(jī)械通氣,即取機(jī)械通氣儀,設(shè)置潮氣量在10～14 ml/kg,呼吸頻率調(diào)整在45～60 次/min,同時調(diào)整PaO2水平,使其維持在正常范圍內(nèi)。觀察組接受保護(hù)性機(jī)械通氣治療,方法為：將儀器潮氣量調(diào)整在5～8 ml/kg,同時以P-V 曲線對呼氣末正壓通氣水平進(jìn)行測量,確定后,呼吸頻率設(shè)置為45～60 次/min,并保持其處于開放狀態(tài),以此防止肺萎縮傷發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) ①于患兒治療前后監(jiān)測其動脈血氣指標(biāo),包括PaCO2、PaO2和PEEP。②于患兒治療前和撤機(jī)后取其空腹靜脈血2 ml,離心處理后取上清液,以全自動生化檢測儀對PCT 和CRP 水平進(jìn)行測定。③對所有患兒實施為其1 年的隨訪,觀察患兒1 年內(nèi)的死亡率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后動脈血氣指標(biāo)比較 治療前,兩組PaCO2、PaO2、PEEP 水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組PaCO2水平均較本組治療前降低、PaO2和PEEP 水平均較本組治療前升高,且觀察組PaCO2水平低于對照組、PaO2和PEEP 水平高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后PCT 和CRP 水平比較 治療前,兩組PCT 和CRP 水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組PCT 和CRP 水平均較本組治療前降低,且觀察組PCT(0.76±0.15)μg/L、CRP(20.16±3.27)ng/ml 均低于對照組的(2.18±0.74)μg/L、(24.86±3.41)ng/ml,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組隨訪1 年死亡情況比較 觀察組1 年死亡率4.76%低于對照組的30.95%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組治療前后動脈血氣指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后動脈血氣指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa

表2 兩組治療前后PCT 和CRP 水平比較(±s)

表2 兩組治療前后PCT 和CRP 水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

表3 兩組隨訪1 年死亡情況比較［n(%)］

3 討論

膿毒癥多由全身炎癥反應(yīng)所致,而急性呼吸窘迫綜合征是其發(fā)展過程中最為常見的并發(fā)癥。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),炎癥參與急性呼吸窘迫綜合征中的機(jī)制主要是隨著膿毒癥發(fā)展,機(jī)體炎癥因子水平持續(xù)升高,導(dǎo)致其經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肺組織,而肺部炎癥細(xì)胞被激活后,很容易加劇局部炎癥反應(yīng),進(jìn)而出現(xiàn)“瀑布樣連鎖反應(yīng)”,導(dǎo)致抗炎反應(yīng)綜合征的發(fā)生,而肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞在抗炎因子水平失衡中遭受損傷,最終破壞肺泡脈細(xì)血管功能,誘發(fā)低氧血癥。機(jī)械通氣是輔助治療呼吸功能障礙的常用手段,但傳統(tǒng)機(jī)械通氣損傷較大,幼兒身體耐受性較差,導(dǎo)致其應(yīng)用效果不甚理想［5］。而本次研究將保護(hù)性機(jī)械通氣用于其中并取得良好效果,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

本次研究發(fā)現(xiàn),以保護(hù)性機(jī)械通氣治療小兒膿毒癥并急性呼吸窘迫綜合征相較于傳統(tǒng)機(jī)械通氣,其對患兒呼吸功能及炎癥因子的改善效果更好,還能夠極大的降低患兒死亡率。對其原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生會對機(jī)體肺組織和功能產(chǎn)生損傷,進(jìn)而降低患兒肺容積,導(dǎo)致其參與通氣的肺泡比率降低。傳統(tǒng)機(jī)械通氣具備良好的潮氣量,但由于急性呼吸窘迫綜合征的特殊性,其不同部位肺組織存在不均一順應(yīng)性,很容易導(dǎo)致部分正常肺泡因為過度擴(kuò)張或牽張,誘發(fā)肺泡功能失調(diào),進(jìn)而出現(xiàn)機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥［6］。為此,在控制潮氣量的基礎(chǔ)上提高肺泡作用功能尤為重要。保護(hù)性機(jī)械通氣是在傳統(tǒng)機(jī)械通氣基礎(chǔ)上開展的更為安全性的輔助治療手段,其具有低潮氣量、作用明顯和安全性高的特點［7］。不僅能夠有效的避免正常肺泡過度擴(kuò)張而誘發(fā)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生,還能夠利用P-V 曲線,使其處于開放狀態(tài)而避免出現(xiàn)肺萎縮傷。研究顯示,低潮氣量和高通氣量可以極大的減少肺損傷,還能夠有效的消除機(jī)體炎癥反應(yīng),進(jìn)而避免膿毒癥病原移位。既往張夢然等［8］學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn),在重癥急性胰腺炎致急性呼吸窘迫綜合征中給予無創(chuàng)正壓通氣治療不僅能夠提高治療效果,還能降低并發(fā)癥發(fā)生率,安全性值得肯定。而米潔等［9］學(xué)者在研究中指出,俯臥位機(jī)械通氣(PPV)具有改善急性呼吸窘迫綜合征患兒氧合,促進(jìn)氣道痰液引流及對血流動力學(xué)影響不明顯等優(yōu)勢。由上述結(jié)果可知,保護(hù)性機(jī)械通氣在小兒膿毒癥并急性呼吸窘迫綜合征中的效果值得肯定。而國外報道顯示［10-12］,保護(hù)性機(jī)械通氣能夠降低患兒CRP 和PCT 水平,具有一定抑制炎癥反應(yīng)的效果,對于早期促進(jìn)患兒康復(fù)有重要意義。而本次研究中顯示,治療后觀察組和對照組PCT 和CRP 水平均較本組治療前降低,且觀察組低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其結(jié)果和國外報道一致,進(jìn)一步說明保護(hù)性機(jī)械通氣能夠改善小兒膿毒血癥并急性呼吸窘迫綜合征的炎癥反應(yīng)。

綜上所述,在小兒膿毒血癥并急性呼吸窘迫綜合征治療中應(yīng)用保護(hù)性機(jī)械通氣可以減少低機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的出現(xiàn),改善患兒呼吸功能,抑制炎癥反應(yīng)且能夠降低患兒死亡率,值得推廣。