李玉紅,胡學(xué)元,潘紅偉,汪元浚,呂榮華,艾紹正, 焦 崢,侯芬蓮,譚曉斌,侯 明,樊海寧,沈有錄※
(1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院;2.武漢市新洲區(qū)中醫(yī)院;3.西寧市第二醫(yī)療集團;4.西寧市第一醫(yī)療集團)
實時熒光聚合酶鏈反應(yīng)(Real-time fluorescence polymerase chain reaction,RT-PCR)核酸檢測是目前確診新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)的主要方法[1-2],但部分COVID-19患者的核酸檢測呈陰性。本研究通過比較研究,分析新型冠狀病毒鼻咽拭子核酸檢測多次陰性后被臨床確診為COVID-19患者的臨床特征。
為2020年1月29日至3月17日在湖北省武漢市新洲區(qū)中醫(yī)院住院治療的COVID-19患者。共納入核酸陰性者58例,男30(51.7%)例,女28(48.3%)例,平均年齡(48.4±12.6)歲,33例為普通型,25例為重型和危重型,好轉(zhuǎn)后IgG抗體呈陽性;核酸陽性者73例,男35(46.7%)例,女38(53.3%)例,平均年齡(50.6±10.8)歲,58例為普通型,15例為重型。兩組之間年齡和性別無顯著性差異(P>0.05)。
1.2.1 診斷方法及臨床分型依據(jù)
診斷方法及臨床分型依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第五版)》[3]。
1.2.2 實驗室檢測內(nèi)容及方法
核酸檢測采用RT-PCR檢測法,檢測試劑盒均由上海捷諾生物公司提供。結(jié)果判讀:cut-off值為40,Ct值<37者為陽性,Ct值>40者為陰性,介于37~40者需復(fù)測。
入院時采集患者外周血檢測血常規(guī)和降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)、D二聚體、心肌損傷標(biāo)記物及其他相關(guān)生化指標(biāo)。所有指標(biāo)的正常范圍參照新洲區(qū)中醫(yī)院實驗室標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.3 出院標(biāo)準(zhǔn)
同時具備下列3個條件者:① 體溫恢復(fù)正常3天以上,呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn);②肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收;③連續(xù)兩次SARS-CoV-2核酸檢測呈陰性,采樣時間間隔至少1天。
1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法
核酸陰性組患者從發(fā)病到住院的時間為9.1±4.7天,明顯多于核酸陽性組[6.9±3.3天(t=3.143,P=0.002)]。核酸陰性組重型及危重型所占比例為43.1%,明顯高于核酸陽性者[20.5%(χ2=7.752,P=0.005)]。
患者最主要癥狀是發(fā)熱,其次為干咳和乏力,少有咳痰、肌痛、頭暈和腹瀉癥狀,兩組比較,核酸陽性患者更多見的癥狀是乏力,核酸陰性患者更多見的癥狀為咳痰和胸痛、頭痛、頭暈(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表 1。
患者白細(xì)胞計數(shù)下降、淋巴細(xì)胞計數(shù)減少、血沉均升高,少部分患者血小板減少、炎癥標(biāo)記物C反應(yīng)蛋白和降鈣素原升高。兩組比較,核酸陽性患者淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞比值明顯高于核酸陰性患者(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。
表1 兩組患者臨床癥狀統(tǒng)計表(例,%)
表2 兩組患者血常規(guī)和感染標(biāo)記物數(shù)值
兩組患者乳酸脫氫酶和纖維蛋白原普遍升高,重癥及危重癥患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和D二聚體升高。兩組比較,核酸陰性患者乳酸脫氫酶和D二聚體明顯高于陽性患者(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表3。
表3 兩組患者肌酶和凝血功能數(shù)據(jù)
兩組比較,核酸陰性組患者堿性磷酸酶明顯高于核酸陽性組患者(P<0.05),肝腎功能、血脂水平比較無顯著性差異(P>0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表 4。
表4 兩組患者生化指標(biāo)
胸部CT的分期分為早期、進展期和恢復(fù)期。核酸陰性組以進展期為主,其中25例患者為重癥期改變,而核酸陽性患者中早期和恢復(fù)期患者的比例明顯高于核酸陰性組(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表5。
表5 兩組患者胸部影像情況統(tǒng)計表(%)
所有患者均使用中藥聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療。其中,核酸陰性組患者使用抗生素、激素及丙種球蛋白的病例數(shù)明顯多于核酸陽性者,差異顯著(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表 6。經(jīng)過治療后核酸陽性者全都好轉(zhuǎn)出院,而核酸陰性組有1例死亡。核酸陰性組患者的住院天數(shù)(22.4±10.3天)明顯多于核酸陽性組[18.1±6.4天(t=2.927,P=0.004)]。
表6 兩組患者治療藥品與轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)(%)
基于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)沒有明確流行病學(xué)史的確診病例,故將“無明確流行病學(xué)史的,符合臨床表現(xiàn)中的3條(發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;具有上述早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,以肺外帶明顯,進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變,胸腔積液少見的肺炎影像學(xué)特征;發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?;蚪档?,或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少)”者納入疑似病例進行排查。疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者,為臨床診斷病例[3]。隨著臨床診斷病例指南的更新,臨床陰性患者增加。本研究主要通過分析、總結(jié)新型冠狀病毒鼻咽拭子核酸檢測多次陰性后臨床確診為COVID-19患者的臨床特征,拓展COVID-19的診斷思路,提高診斷的準(zhǔn)確性。
本研究發(fā)現(xiàn),核酸陰性患者從發(fā)病到住院的時間多于核酸陽性組;核酸陰性組患者中重型及危重型所占比例明顯高于核酸陽性者。原因為初期核酸檢測始終陰性致患者治療延誤。
本研究發(fā)現(xiàn),核酸陰性患者更多見的癥狀為咳痰、胸痛和頭痛、頭暈,與殷靜[4]團隊的報道不一致。早期癥狀中,陽性組咽痛的比例明顯高于陰性組。
本研究發(fā)現(xiàn),核酸陰性患者淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞比值明顯低于核酸陽性患者,可能是細(xì)胞免疫過度激活消耗大量的免疫細(xì)胞導(dǎo)致淋巴細(xì)胞下降[5],并且核酸陰性組患者以重癥及危重癥患者為主,Yang 等[6]研究表明重癥及危重患者更容易出現(xiàn)淋巴細(xì)胞下降情況。
本研究發(fā)現(xiàn),新冠肺炎患者普遍出現(xiàn)乳酸脫氫酶和纖維蛋白原升高情況,在重癥及危重癥患者中出現(xiàn)肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和D二聚體升高情況。原因是病情越重的患者全身缺氧反應(yīng)越突出,心肌無氧代謝增加,更容易出現(xiàn)心肌損害和凝血功能紊亂[7]。
本研究發(fā)現(xiàn),核酸陰性組胸部CT分期以進展期為主,其中25例患者為重癥期改變。說明核酸陰性組患者存在診斷延誤情況。
陰性組患者使用抗生素、激素及丙種球蛋白的病例數(shù)明顯多于陽性者。分析原因為陰性患者入院后仍不能明確診斷使病情趨于嚴(yán)重所致。糖皮質(zhì)激素可以在一定程度上減輕重癥患者的全身炎癥程度[8-9],故陰性組患者使用糖皮質(zhì)激素較多。因長期使用糖皮質(zhì)激素可致免疫力下降,易繼發(fā)二重感染,使病情反復(fù),故陰性組住院天數(shù)明顯多于陽性組。
綜上所述,核酸陰性COVID-19患者與陽性患者臨床特征存在差異。