我們感謝誰？我們走了哪些彎路？做對了什么？還需要做什么？

安友仲說自己最想做一個“純粹”的醫(yī)生，什么是『純粹的醫(yī)生』？ 他說，所謂『純粹的醫(yī)生』，重要的是得有本事才行，有本事才能真正幫上別人。

老夫聊發(fā)少年狂，

赴漢口，跨長江，

醫(yī)亦凡人，

匹夫盡責滅疫狼。

2020年2月1日，安友仲教授在朋友圈發(fā)了這首詩，這一天，他奔赴武漢。

2020年4月6日，安友仲教授和戰(zhàn)友們踏上歸途，這一天，他再次賦詩：

江城月已三度圓，

棉衣入箱易短衫，

曾經霜雪凄風慘，

更信春雨山花繁。

談及近70天的援鄂歷程，安教授說的第一句話是：“要感謝武漢的百姓和政府”。

我們感謝誰？

說真的，我特佩服和同情同濟醫(yī)院的同道們，我們來的時候人家已經是精疲力竭了。我們來了，衣食住行、開病區(qū)、找供應、醫(yī)院信息系統(tǒng)對接等方方面面都需要人家接應，而且人家是以一對二十幾個醫(yī)療隊，頭緒繁多，不厭其煩，真的眼睛都是紅的，嗓子都是啞的，都是玩兒命地干。而且我們干了兩個多月，人家已經三個多月，非常辛苦。

還有當?shù)匕傩?，比如給我們開車的志愿者司機，算是密切接觸者，也不能回家照顧老父親，還有的志愿者是公司老板，跟員工一起來支援……當?shù)卣蔡貏e配合，我們剛來的時還下著雪，很多人不適應南方的冬天，當天晚上洪山區(qū)政府就送來棉被，第二天就把電暖器配齊了，人家真的是不容易。盡管社會上確實還有好多不盡人意的地方，但是老百姓其實很溫暖，咱們平常好像有點散漫，但真遇到困難的時候，大部分人還是能夠擰成一股繩兒，我覺得這一點是咱們中國人的一個特點吧。

所以，我真的感謝武漢的同道和百姓、政府，咱別把自己當救世主，就是持平常心，做份內事，每個人只要做到正直、誠實、友善、敬業(yè)，那么你對社會就有所貢獻。

我們走了哪些彎路？

1和SARS比，這次重癥救治的難點在哪里？

這是我們必須吸取教訓的地方。SARS盡管北京一開始處理有些遲滯，但是后來改善了很多?？上У氖?，當時很多其他地區(qū)沒有關心北京是怎么做的，這一次，很可能還會有其他地方不關心武漢是怎么做的。

武漢疫情最初也是積重難返，現(xiàn)在還剩下的重癥病人，大部分都是在1月下旬和2月初感染的。有些地區(qū)為什么治療的成功率高？因為早診斷、早隔離、早治療。只要早干預，很多病人往往不至于出現(xiàn)什么問題，其實療法上沒有什么特殊。

2其次，還要反思一下這些年的拜科學教，有些東西不是純科學的。

比如這一次早期診斷需要有華南海鮮市場接觸史、發(fā)熱、核酸檢測等幾個條件，如果沒有華南海鮮市場接觸史就不做檢測，于是積壓了一批病人，這是咱們吃了大虧的地方，值得深刻反思。

SARS的時候沒有核酸檢測，我們就是到各個醫(yī)院去篩病人，主要靠臨床診斷。當然臨床診斷也得界定出更明確的標準，比如流行病學史、影像、特殊癥狀等，如果有病人核酸沒有檢測出陽性，但有非常明確的臨床癥狀，影像學上也有表現(xiàn)了，這樣的病人即便不是也得治。

這一環(huán)節(jié)，我們走了一個大彎路，很多所謂的“科學化”，反而是自己害自己，是非常狹隘的一種倒退，這是非常要命的事。

3關于早干預

我們與歐美確實不同。第一，我們人口密度太大了;第二，我們的一部分居家條件不如歐美。但歐美的居家隔離也需要重新考慮，居家隔離能分開廁所、水龍頭、廚房、通風系統(tǒng)嗎？如果分不開，就難免會傳染給家人。

這次的病毒不只損傷肺，它還可能損傷心臟。有些病人氧飽和度到70%多的時候，似乎心率和呼吸也不是非?？欤孟駥θ毖跄褪苄院?，但這反?，F(xiàn)象背后，其實是器官被損害得已經代償不動了，這種狀態(tài)下 ，有些病人會突然一下子就沒了。所以我覺得居家隔離對于這種疾病來說，不是一個妥當?shù)拇胧?/p>

我們做對了什么？

我們的轉折點在哪里？

真正的兩個轉折點，第一是封城，避免疫情進一步擴散，切斷了傳播途徑。第二是方艙，方艙解決了居家隔離效果不好的問題，也是控制傳染源、切斷傳播途徑。而我們重癥醫(yī)學在整個防控救治中只是做了后端一部分。

為什么我要說這個事？就我們做ICU這幫人，您覺得我不恐慌嗎？不擔心嗎？重癥會來多少人？得準備多少床？多少護理？手里的醫(yī)療資源夠不夠用？我心里頭得有數(shù)啊。我不能夠一天跑十幾家醫(yī)院，玩雜技轉盤子一樣，這邊轉完了，那邊又快倒了，那樣會累死的。

打仗首先得知己知彼。咱們一開始準備建19座方艙醫(yī)院，最后實際只開了16家，火神山、雷神山、再加上70家定點醫(yī)院，基本上有收治五、六萬人的規(guī)模，盡收盡治實施，我們心里就有數(shù)了。按照比例，我們估算出重癥病人應該是1萬左右，這和實際情況差不多，最后，其中真正危重癥病人約幾千，同時需要上呼吸機的病人沒有超過1000，上ECMO的病人大約100個左右，上無創(chuàng)呼吸機的可能一、兩千人。

要是沒有方艙，沒有前頭的“盡收盡治”，坦率地說，后邊還不知道怎么狼狽呢。方艙這一點上，我真的感覺咱們是做到位了，否則中國絕對不止8萬。

方艙出來的時候，曾經擔心過交叉感染等問題。結果后來這些問題還真解決了。而且由于方艙收的都是輕病人，在一起跳廣場舞、演小品，反而對大家是心理疏導，這種情況下并不需要太多高年資、有很強呼吸或感染專業(yè)背景的醫(yī)護，這樣就有大量援軍可以來了。

方艙促使武漢救治實現(xiàn)了分級診療，醫(yī)療資源配置逐步合理。所以這是一件特別棒的事兒。

我們還需要做什么？

退思靜品得失處，仁心精術為良醫(yī)

——安友仲

1想一想人在地球上該處在一個什么地位？

我覺得最需要反思的最根本的問題是思考人在地球上到底應該處在一個什么地位？

這些年，公共衛(wèi)生事件越來越多，因為人類對于地球資源的掠奪已經到了其他生物難以容忍的地步，人類最近200年的破壞勝過原來四十幾億年，向下能鉆幾千米，向上能蓋幾百米的建筑，上天入地全能，把其他動物的棲息地都侵占了，其他動植物要如何生存？如果人類還不加限制地在地球上肆意掠奪，勢必會導致我們彼此之間的爭奪，以及與其他物種之間的沖突，導致瘟疫等等。

所以談應急和醫(yī)療體系建設先要反求諸己，人類自己得收斂一下了，把地球整個生態(tài)平衡破壞了，你還想讓地球包容人類嗎？這是最關鍵的一條，這一條如果不做到，其他都是小打小鬧，但是這條太大，需要全人類共同努力。

2建立區(qū)域應急中心

將來可能要建立大的區(qū)域應急中心，可以是平時、戰(zhàn)時兩用的，平時作為基本醫(yī)療中心，戰(zhàn)時作為一個應急收容中心和治療中心。

咱們現(xiàn)在高速公路、高鐵都還行，如果需要氧氣等等轉移，按照半徑來說大概在200～300公里做一個區(qū)域性應急醫(yī)療中心。

3培養(yǎng)重癥預備役

這次援鄂醫(yī)療隊42，000多名醫(yī)護中，重癥醫(yī)護有19，000人。重癥是醫(yī)療中的全科，很重要，但醫(yī)療成本太大。坦率地說，平常沒那么多重癥病人，所以重癥的尷尬在于養(yǎng)兵千日待加大，用兵一時又沒人，這種困局怎么辦？

我的建議是建重癥預備役，在規(guī)范化培訓中讓醫(yī)師到重癥輪轉，而且要拿出完整的培訓計劃，繼續(xù)教育考試也加入一些重癥題目，讓醫(yī)生們了解重癥醫(yī)學的進展，學而時習之。如此下來，這支預備役隊伍就能做到招之即來，來之帶一帶就能戰(zhàn)，重癥建設的成本也就降下來。

另一個問題是重癥隊伍質量參差不齊，龐大的隊伍里有多少真正能夠把事情做到位的？這也是我們需要反思的。

4建立重癥調適機制

人們經常覺得重癥是死亡的前哨，但這次看到數(shù)字，我們醫(yī)療隊收治的病人約90%都轉危為安了，這改變了人們對重癥的印象。

所以真的要普及一下這個理念。80年代剛有ICU，大家認為一上呼吸機這病人就沒戲了，但是這幾十年我們不斷進步，如今我們中心病死率只有4～6%的樣子，而外科ICU曾經只有3%點多，所以做重癥沒有那么沮喪。

但重癥最大的問題是工作負擔大，體力和心理雙重勞累，調適空間小。其他專業(yè)遇到重病人多或者手術量大的時候，醫(yī)生可以調整，收一點輕癥病人，但是ICU里，病人好一點就轉出去了，醫(yī)護人員面對的永遠是重病人，他們缺乏心理調適空間。

國際現(xiàn)在推行的一種辦法是分出次重癥，也叫高依賴病房。大概有1/3～1/2的ICU病人是不戴呼吸機的，這一批病人相對輕一點，特別是隨著外科手術越來越精細化，損傷越來越小，外科病人在ICU待的時間會越來越短，如果能夠把不同病種調劑開，讓醫(yī)生護士一段時間在外科ICU，下一段時間到內科ICU，一張一弛，也可以調換一下心情。

所以將來重癥醫(yī)學一定是在醫(yī)院集中做大平臺，人力、設備統(tǒng)一調用，資源合理調配。

5生死教育和完善的醫(yī)療培訓體系是醫(yī)學涅槃的基礎

這次疫戰(zhàn)回頭看，拼的不是某個局部的技術和精神，恰恰是體系設計，如果沒有一個好的系統(tǒng)，純粹的醫(yī)生是很難做的，反之，好系統(tǒng)恰恰為醫(yī)生提供了環(huán)境。

這就要有大格局，站得高，看得遠，要經常能跳進來跳出去，跳進來。我是做重癥的，但只有跳出重癥，才知道重癥和其他專業(yè)的關系是什么;跳出醫(yī)學，才能明白醫(yī)學與國計民生中的關系。醫(yī)療絕對不是純醫(yī)療的問題，它是國計民生很重要的壓艙石之一，要想不翻船，這一塊壓艙石一定要擺好位置。

下一步，我覺得醫(yī)學需要涅槃，有幾個基本問題要解決：

一，如果生死教育不提升，老百姓對醫(yī)療抱有過高期望，不接受死亡，不接受疾病，那醫(yī)療的花費就是無底洞。

二，醫(yī)療教育不改進，培養(yǎng)出來的醫(yī)生做不到均質化，醫(yī)改會遇到瓶頸。

有人說，分級診療成功之日就是醫(yī)療改革勝利之時。但是分級診療的前提是醫(yī)學教育出來的醫(yī)生是一邊兒齊的，最基層的社區(qū)醫(yī)生和最高層的大院專家們差的只是專精不同，醫(yī)療基本知識和水平應該是一致的。

如果百姓沒有基礎的生死觀，大家都要最好的治療，醫(yī)學沒有科學的培訓制度，醫(yī)療資源不均衡，根本問題其實還存在，很難做到全民分級診療。

6醫(yī)學也是需要用哲學來指導的

比方實踐論，談實踐是檢驗真理的標準。我們ICU不就是這樣子？檢測、評估、得出結論，再檢測、再評估，這個過程不就是實踐、認識、再實踐、再認識，循環(huán)往復、以至無窮嗎？比如矛盾論，談主要矛盾和次要矛盾的關系，面對一個病人多器官功能問題，不就是需要抓主要矛盾嘛。對于急性的器官功能損傷最主要的問題就是循環(huán)和氧合，在循環(huán)和氧合中，矛盾的主要方面是什么？是通氣不夠？還是心功能不好？還是二者皆有？這種情況，就需要抓住主要矛盾，綱舉目張，提綱挈領。

醫(yī)學絕不是純科學，醫(yī)學的歷史遠遠早于科學，而且科學也是需要用哲學來指導的。

7知識是末，理論是本，醫(yī)學不能本末倒置

這個時代大家缺乏陳寅恪說的“獨立之思想，自由之精神”，這是一個最大的問題。在沒有網絡的時候，我們讀的知識多是來自于書本、教科書，網絡時代，網上的東西都可能被稱之為“知識”，但其中有些是垃圾。

現(xiàn)在，一天可以看到幾十本雜志的最新文章，每個月都涌現(xiàn)出很多新研究、新觀察，但是這些結果經過實踐考驗了嗎？他們是知識，但是不一定是真理！而我們要學的是真理。

有人說科學就是不斷地否定過去，但是有些東西能夠否定，有些東西不能否定。只是曇花一現(xiàn)的某一個人的研究結果，其對與不對還沒有被證明呢，為什么要集中精力去學他們？學的目的其實不是接受他的結論，而是思考他為什么得出這個結論？它跟原有的結論矛盾出現(xiàn)在哪里？

現(xiàn)在很多人不看教科書了，只愿意每天翻最頭牌的雜志，在各種講課中做讀書報告，然而最基礎的知識不牢固，知識核心軸不牢靠，就是有知識沒理論。知識是葉和果，理論是樹根樹干，只有葉只有果，沒有根和樹干就形不成體系。

具體的知識是末，基礎理論是本，醫(yī)學不能本末倒置。

援鄂結束之日，在眾人的禮贊之中，安友仲教授再次體現(xiàn)出醫(yī)者的冷靜：

眾友贊“英雄”，心中惴不安，

身既入杏林，懸壺慕先賢。

贊人登凌煙，省己益精研，

純粹兼正直，座右常自勉。