Avaulta前盆底修復聯(lián)合經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術對老年婦女子宮脫垂治療后生活質量及性功能的影響

褚冬梅 張瑩 劉榮霞 劉永娟 (石家莊市第四醫(yī)院婦科，河北 石家莊 050000)

子宮脫垂主要是由于患者盆膈薄弱引起的，同時患者的上陰道、子宮穹窿下移，宮骶韌帶、主韌帶復合體缺失，可引起子宮兩側結締組織出現(xiàn)嚴重損傷，盆底組織異常發(fā)育、分娩引起的子宮損傷、長期高腹壓均可引起子宮脫垂〔1，2〕。子宮切除盡管可一定程度治療子宮脫垂，但存在手術創(chuàng)傷較大、手術時間較長等問題，且切除子宮可引起心理、精神、家庭問題，故而盡量保留子宮已成為患者及其家屬的迫切需求。目前經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(VSLS)可一定程度保留子宮、陰道功能，具有創(chuàng)傷小、費用低、治愈率較高，且同時還能伴隨治療壓力性尿失禁、陰道前后壁膨出等并發(fā)癥〔3〕。

但由于VSLS容易導致陰道軸往懸吊側偏向后方偏移，從而影響患者陰道功能和性功能，降低患者生活質量，因此復位、固定患者子宮、陰道解剖學位置至關重要〔4〕。Avaulta盆底重建系統(tǒng)則是借助前路、后路網(wǎng)片托起有效固定盆筋膜腱弓和帶經(jīng)閉孔肌及骶棘韌帶和坐骨直腸窩，從而全方位改善盆腔缺陷，保證盆底、子宮解剖的正確復位及有效固定〔5〕，有利于經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術的順利開展和促進疾病的恢復。

目前對于兩者聯(lián)用的報道并未多見，因此本文以療效、生活質量、性功能及子宮復位情況為指標，通過實例進一步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取石家莊市第四醫(yī)院2017年1月至2018年5月收治的60例老年子宮脫垂患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組(30例)、對照組(30例)。年齡60～76歲，平均(68.43±3.35)歲，產(chǎn)次1～4次，平均(2.31±0.25)次，病程1～10年。納入標準：①入院患者經(jīng)過婦科檢查、盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)〔6〕評估確診為子宮脫垂。②年齡大于60周歲，POP-Q分度為Ⅲ度及以上，均處于絕經(jīng)狀態(tài) 。排除標準：①嚴重心、腎、肝等重要臟器功能障礙，免疫系統(tǒng)疾病，精神類疾病；②伴隨出、凝血疾病，脫垂手術史，全身結締組織病，急性生殖道感染等；③手術禁忌證，依從性較差，近期參與其他研究試驗者。兩組患者入組前的基線資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較(n=30，n)

1.2方法 對照組采用VSLS?；颊呷虢M后行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，待麻醉起效后于宮頸右側黏膜部位注射100～200 ml含腎上腺素的0.9%氯化鈉注射液(1∶20)，隨后切開該處宮頸黏膜并暴露右側骶主韌帶。隨后切開陰道后壁黏膜(切口3～4 cm)以便分開直腸間隙、陰道壁，并依次向下分離陰道直腸側間隙，直至坐骨棘，最終抵達骶棘韌帶。置入鉗夾拉鉤陰道，暴露患者第4、5骶骨側緣間骶棘韌帶及坐骨棘，借助縫合器并采用不可吸收線縫合骶脊韌帶、陰道斷端和腹膜，將備用線固定于陰道斷端中點偏右側，確保線被推向骶脊韌帶及陰道頂端被懸吊起即可。

觀察組在對照組基礎上采用Avaulta 骨盆底重建系統(tǒng)(美國 Bard 公司)進行手術，該系統(tǒng)網(wǎng)片是一種聚丙烯網(wǎng)片，含4條固定帶，經(jīng)定位后借助穿刺器經(jīng)閉孔固定前壁網(wǎng)片，以便托起脫垂前盆，從而修復損傷結構的部位。前路 Avaulta系統(tǒng)對固定帶進行調整，分離陰道膀胱間隙，保證網(wǎng)片平鋪于患者膀胱陰道筋膜，第一穿刺點為前固定帶的穿出點，位于雙側尿道外口水平線與大腿根部間，第二穿刺點為后固定帶的穿出點，位于第一穿刺點外側緣1 cm及下方2 cm處。采用穿刺針從第一皮膚切口穿出，并帶出網(wǎng)片淺帶，并在手指陰道下于從第二皮膚切口穿出，最后放置好網(wǎng)片深帶，并調整好位置以便網(wǎng)片可順利從進入患者的膀胱陰道間隙。兩組患者術后陰道需填塞支撐器以便壓迫止血及解剖復位固定。

1.3觀測指標 ①療效評估：兩組均隨訪12個月后評估患者陰道分泌物、排便、排尿及子宮復位等情況，若均恢復正常，且無腹墜脹感、腰骶部酸痛感，則表明顯效；若僅存在輕微的腹墜脹感、腰骶部酸痛感，則表明有效；若未達到以上要求則判為無效〔7〕?？傆行?(顯效例+有效例)/總例×100%。②手術期間觀察指標：手術時長、術中失血量及患者住院時間。③性功能：采用女性性功能量表 (FSFI) 評估患者的性功能，主要包括6個維度(性高潮，性交疼痛，性喚起，性欲、性生活滿意度及陰道潤滑度)，6分/維度，總分36分，分數(shù)越低則表明性功能越差〔8〕。④功能及生活質量：盆底疾病生活質量影響問卷簡表(PFIQ)-7及盆底功能障礙性疾病癥狀問卷(PFDI-20)評估患者盆底功能。其中PFIQ-7分為三個項目(盆腔/陰道、膀胱/尿道、大小腸及直腸)，100分/項目，總分300分，分數(shù)越低則表明生活質量越好；PFDI-20總共20題，每題滿分4分，評分越高，表示影響越大〔9〕。采用子宮脫垂定量分度法(POP-Q)判斷其盆底功能恢復情況，該表包括離處女膜3 cm處的陰道前壁(Aa)、陰道前壁脫出距處女膜最遠位置(Ba)、子宮或宮頸切除的陰道殘端(C)、子宮未切除病人的后穹窿(D)、陰道后壁脫出距處女膜最遠位置(Bp)、離處女膜3 cm處的陰道后壁(Ap)、三條經(jīng)線生殖道縫隙(GH)、會陰體(PB)、陰道總長度(TVL)。分度包括：0度，無脫垂，Aa、Ap、Ba、Bp均為3 cm，C點位于TVL和-(TVL-2 cm)之間；Ⅰ度，脫垂最遠位置在處女膜內(nèi)，離處女膜超過1 cm；Ⅱ度，脫垂最遠位置在處女膜邊緣1 cm內(nèi)，無論是位于處女膜外還是內(nèi)；Ⅲ度，脫垂最遠位置在處女膜外，離處女膜邊緣超過1 cm，但低于+(TVL-2 cm)；Ⅳ度，陰道完全脫垂，脫垂最遠位置至少+(TVL-2 cm)。⑤隨訪：患者術后隨訪12個月，并進行婦科檢查，觀察患者陰道創(chuàng)面的愈后情況，例如是否存在感染、網(wǎng)片侵蝕等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1療效比較 治療后觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較〔n(%),n=30〕

2.2手術指標 觀察組手術時長、術中失血量及住院時間均低于對照組，但差異不顯著(P>0.05)，見表3。

2.3性功能 兩組治療后FSFI評分顯著增加，且觀察組治療后FSFI評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組手術指標比較

表4 兩組FSFI評分比較分)

2.4功能療效及生活質量比較 治療后兩組PFIQ-7、PFDI-20評分較治療前均顯著改善，且觀察組治療后PFIQ-7、PFDI-20評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

2.5兩組治療前后POP-Q各指示點位置 治療后各指示點位置(除TVL)均顯著改善，其中觀察組改善程度均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表6。

表5 兩組功能療效及生活質量比較分)

表6 兩組治療前后POP-Q各指示點位置

2.6預后情況 兩組患者隨訪12個月后均存在子宮脫垂(Ⅲ期及以上)、尿失禁及網(wǎng)片侵蝕等情況，但發(fā)生率較低，無統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表7。

表7 兩組預后情況比較(n,n=30)

3 討 論

子宮脫垂是中老年女性的常見婦科疾病，臨床表現(xiàn)為子宮偏離正常解剖學位置，并向陰道下垂，若治療不及可導致子宮完全脫出，引起患者下腹部、腰部下墜酸脹感、陰道分泌物增加及尿道癥狀(如尿失禁)，嚴重影響患者生活質量〔10〕。目前常見的治療分為子宮切除和子宮保留兩種類型，由于子宮脫垂患者只是解剖位置異常，大部分患者子宮本身不存在任何問題，因此子宮切除一方面極大地降低骶韌帶對穹窿的支持，延緩預后，而且增加術后創(chuàng)傷、并發(fā)癥、網(wǎng)片侵蝕風險及手術復雜性，特別是年輕女性強烈迫切要求最大限度地保留子宮，因此子宮保留術已逐步成為臨床的主要方法。實際操作中發(fā)現(xiàn)解剖位置復位不準確，骶棘韌帶縫線時可能被縫在其周圍筋膜韌帶上，或者過于偏向外側導致無法為陰道頂端提供足夠支撐，從而引起陰部血管、模擬神經(jīng)損傷，延緩預后〔4〕。Avaulta則可有效還原盆底各器官位，其中通過陰道支撐器道柱狀結構，從而有效撐起陰道和固定還原結構，同時還能平鋪和固定網(wǎng)片活動，減少網(wǎng)片侵蝕、攣縮、慢性盆腔痛等風險，研究顯示Avaulta前路網(wǎng)片可有效支撐尿道中段，從而加強盆底功能和增加尿道穩(wěn)定性，從而提高治療效果，改善生活質量〔11〕。本研究結果表明Avaulta前盆底修復聯(lián)合經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術可有效治療老年婦女子宮脫垂，安全性較好，并發(fā)癥較少。聯(lián)合治療可能存在一定的優(yōu)勢趨勢，由于入組患者太少導致差異不顯著，因此需擴大樣本量進一步論證。

目前可懸吊的強勁韌帶主要有骶棘韌帶、宮骶韌帶及骶岬前韌帶，其中常用的經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術由于容易導致陰道軸往懸吊側偏向后方偏移，從而影響患者陰道的功能和性功能，從而延緩預后或者引起復發(fā)，最終降低生活質量〔12〕。文獻報道顯示Avaulta前盆底修復通過植入牢固的替代物可有效修復缺損部位，重建支持子宮、陰道、盆底等組織器官的解剖位置和生理功能，從而有利于疾病的恢復〔5，13〕。本研究結果表明Avaulta前盆底修復聯(lián)合經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術可有效改善患者子宮解剖功能及性功能，從而有利于疾病預后。分析認為Avaulta 盆底重建系統(tǒng)可將前路網(wǎng)片托起固定在陰道前壁、膀胱之間及經(jīng)骶棘韌帶、坐骨直腸窩將后路網(wǎng)片托起固定在陰道后壁與直腸之間，從而全方位改善患者前、中、后盆腔缺陷，保證了盆底、子宮解剖的正確復位及重建盆底、子宮功能，故而觀察組患者經(jīng)治療后POP-Q各指示點位置顯著改善〔5〕。且采用的單股不可吸收聚丙烯網(wǎng)片生物相容性好和易拉伸，保證能手術過程中的可塑性及減少過敏風險和炎癥反應，網(wǎng)片的單絲大孔有利于巨噬細胞、淋巴細胞的侵入，血管、組織的生長，從而形成牢固的瘢痕組織，增加支持作用，網(wǎng)片的四根固定帶可有效減少穿刺次數(shù)，降低血管、膀胱壁、神經(jīng)損傷風險〔11，14〕。同時配合骶棘韌帶固定術(SSLF)通過將骶棘韌帶與宮骶韌帶縫合，從而將陰道斷端處子宮提升到坐骨棘以上水平，可保持骶棘韌帶處于正常穹隆位置及引導位于肛提肌板上，可有效維持陰道處于正常的解剖學位置，故而患者性功能評分顯著改善〔12，15〕。患者解剖學盆腔、子宮、陰道結構的有效復位及固定，有利于泌尿生殖腸道功能的改善和疾病預后，故而陰道分泌物、排便排尿及子宮復位等情況顯著改善，從而減輕或者避免腹墜脹感、腰骶部酸痛感，聯(lián)合治療可顯著改善患者生活質量。

綜上所述，Avaulta前盆底修復聯(lián)合經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術治療老年患者子宮脫垂效果顯著，可有效復位子宮位置，提高性功能，從而改善生活質量，有利于預后。