動(dòng)脈瘤破裂位置對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后血凝塊厚度及腦血管痙攣發(fā)生的影響

黃喆，董宇為

（動(dòng)脈瘤性）蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）引起的腦血管痙攣可導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血[1]。目前常用CT 結(jié)合Fisher 量表預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤性腦出血患者的腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)及分層[2]。本研究旨在探討動(dòng)脈瘤破裂位置對(duì)SAH后血凝塊厚度及腦血管痙攣發(fā)生的影響

1 資料與方法

1.1 一般資料和分組

選擇2016年1月至2018年10月在我院就診的動(dòng)脈瘤性SAH患者180例，其中男48例，女132例，平均年齡（53.6±10.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；動(dòng)脈瘤破裂；臨床資料完整；在重癥監(jiān)護(hù)病房接受常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)化的SAH 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；在治療之前死亡；影像學(xué)資料不清楚。所有患者或其家屬均簽訂知情同意書，該研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。根據(jù)動(dòng)脈瘤破裂的位置將患者分為6 組，硬膜內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）組58 例、椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）組13 例、基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）組15 例、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）組30 例、涉及動(dòng)脈周圍動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤（Peri）組8 例、前交通動(dòng)脈（anterior communicating artery，ACoA）組56例。

1.2 方法

入組患者在住院期間，接受標(biāo)準(zhǔn)化的SAH 治療。均行常規(guī)血管造影，確定血管痙攣的位置和程度，有癥狀或放射學(xué)血管痙攣的患者，在CT 或MRI上有明確的梗死證據(jù)均列為血管痙攣的腦梗死。根據(jù)巴羅神經(jīng)學(xué)研究所（Barrow Neurological Institute，BNI）量表確定血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)：CT 上無(wú)血液凝塊（1 級(jí)），凝塊厚度＜5 mm（2 級(jí)），凝塊厚度5～10 mm（3 級(jí)），凝塊厚度10～15 mm（4 級(jí)），凝塊厚度＞15 mm（5 級(jí)）。評(píng)估各組患者的動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置、血凝塊厚度及血管痙攣發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用GraphPad Prism Software 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，χ2或Fisher 精確檢驗(yàn)；單變量線性回歸分析，利用Pearson相關(guān)系數(shù)比較血塊厚度與動(dòng)脈瘤大小的關(guān)系；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈瘤特征

180例患者的平均動(dòng)脈瘤大小為（6.6±3.3）mm，各組動(dòng)脈瘤的大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。在BNI量表各等級(jí)中，動(dòng)脈瘤的大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖1A。

2.2 SAH血凝塊厚度和BNI量表級(jí)別

本研究中，入組患者血凝塊平均厚度為（6.4±4.6）mm，BNI量表平均級(jí)別為（2.8±0.9）級(jí)。MCA組平均血凝塊厚度最大，為（7.1±5.1）mm，BNI量表平均級(jí)別最高，為（3.1±1.0）級(jí)；Peri組平均血凝塊厚度最小，為（5.3±3.2）mm，BNI量表平均級(jí)別最低，為（2.7±0.7）級(jí)；但各組間血凝塊的厚度和BNI 量表平均級(jí)別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。線性回歸分析顯示，動(dòng)脈瘤大小與SAH 凝塊的厚度呈正相關(guān)的關(guān)系，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P=0.1085），見(jiàn)圖1B。

2.3 血管痙攣的發(fā)生率

在本研究中，50.0%的患者發(fā)生影像學(xué)的血管痙攣，22.0%的患者出現(xiàn)癥狀性血管痙攣，6.5%出現(xiàn)腦梗死；Peri組的影像血管痙攣（78.0%）、癥狀性血管痙攣（56.0%）和腦梗死（22.2%）的發(fā)生率最高，見(jiàn)圖1C；但各組血管痙攣發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。相關(guān)分析顯示，涉及動(dòng)脈周圍動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高的（P=0.0261）。

3 討論

除了出血造成的危害之外，遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙（delayed ischemic neurological deficit,DIND）是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所導(dǎo)致的SAH 的嚴(yán)重并發(fā)癥[3,4]，發(fā)生率約為32.4%～42.0%，部分患者致殘或惡化/死亡[5]。研究發(fā)現(xiàn)，23%的患者M(jìn)RI 出現(xiàn)新發(fā)梗死而沒(méi)有DIND 的表現(xiàn)[6]，34%的患者M(jìn)RI 顯示新發(fā)腦梗死，且臨床出現(xiàn)DIND表現(xiàn)[7]。

本研究的結(jié)果表明，不同位置和不同大小的動(dòng)脈瘤破裂后的血凝塊厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。BNI 量表等級(jí)越高，血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)越大。但在BNI量表各等級(jí)中，本組動(dòng)脈瘤的大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且各組間血凝塊的厚度和BNI 量表平均級(jí)別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在本研究中，Peri組的影像血管痙攣、癥狀性血管痙攣和腦梗死的發(fā)生率均最高，各組血管痙攣發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)分析顯示，涉及動(dòng)脈周圍動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤（Peri 組）發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（P=0.0261）

綜上所述，動(dòng)脈瘤的破裂位置對(duì)血凝塊的厚度無(wú)影響，但是與血管痙攣的發(fā)生有關(guān)，涉及動(dòng)脈周圍動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。本研究為小樣本、單中心研究，要得到確切結(jié)論，尚需進(jìn)一步研究。

表1 各組患者的臨床基本特征（±s或%）

表1 各組患者的臨床基本特征（±s或%）

圖1 動(dòng)脈瘤與血凝塊厚度、血管痙攣發(fā)生情況的分析