脈絡(luò)膜前動脈解剖與功能的影像學(xué)研究進(jìn)展

蘇桐，歐陽祖彬

脈絡(luò)膜前動脈起源于頸內(nèi)動脈、后交通動脈起源遠(yuǎn)端2～5 mm 處，管腔狹小，平均直徑僅0.7 mm，行程相對較短且缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，分為池部和腦室部，腦室部起點處稱為脈絡(luò)叢點[1-3]。早在1933年就有人提出脈絡(luò)膜前動脈在大腦的生理與功能上極其重要[4]。脈絡(luò)膜前動脈參與諸多重要的區(qū)域的供血：脈絡(luò)膜前動脈池部分支供應(yīng)視束、海馬、齒狀回、大腦腳中1/3、丘腦等區(qū)域，在外側(cè)膝狀體水平發(fā)出分支供應(yīng)內(nèi)囊后肢后2/3、視輻射和聽輻射的起始部等區(qū)域[5]；腦室部分支形成側(cè)腦室的脈絡(luò)叢，與脈絡(luò)膜后動脈形成廣泛吻合[6]。脈絡(luò)膜前動脈涉及多種病變，包括動脈瘤、腦卒中、腦腫瘤等。其中動脈瘤是最常見的病變，可位于脈絡(luò)膜前動脈起源處附近或位于遠(yuǎn)端脈絡(luò)膜前動脈[7]。脈絡(luò)膜前動脈供應(yīng)內(nèi)囊后肢的穿通動脈無側(cè)支供應(yīng)。因此，當(dāng)脈絡(luò)膜前動脈阻塞時，內(nèi)囊的部分梗死會導(dǎo)致“脈絡(luò)膜前動脈綜合征”，出現(xiàn)“偏癱、半麻醉和偏盲”三聯(lián)癥狀[7]。脈絡(luò)膜前動脈為許多顱內(nèi)腫瘤提供血液供應(yīng)，尤其是位于側(cè)腦室的腫瘤：包括腦膜瘤、脈絡(luò)膜乳頭狀瘤和膠質(zhì)瘤[8]。影像學(xué)方法是了解脈絡(luò)膜前動脈的解剖與功能的主要手段，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography，SPECT）等多種影像學(xué)手段可以清楚的觀察脈絡(luò)膜前動脈的解剖結(jié)構(gòu)、全面的了解其功能狀態(tài)，提供重要的診斷信息，為臨床干預(yù)提供參考和反饋。本文就脈絡(luò)膜前動脈的解剖與功能的影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 脈絡(luò)膜前動脈的解剖影像

1.1 DSA

DSA可以顯示完整的顱內(nèi)血管樹，準(zhǔn)確顯示各級血管的大小、位置、形態(tài)和變異情況，是檢測、評價顱部血管和復(fù)雜神經(jīng)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。李肖等[10]研究發(fā)現(xiàn)：脈絡(luò)膜前動脈在DSA檢查中顯示較好，顯示率為92.2%（側(cè)位），未顯影者與異位脈絡(luò)膜前動脈起源或發(fā)育低下有關(guān)。DSA 發(fā)現(xiàn)的脈絡(luò)膜前動脈發(fā)育低下僅占3%，23%的病例中可見粗大的脈絡(luò)膜前動脈為大腦后動脈供血區(qū)供血[11]。3D-DSA通過立體構(gòu)建可清晰顯示脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤的形態(tài)、大小、部位、有無血管痙攣等表現(xiàn)，對脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤的診斷敏感性較高，對指導(dǎo)治療具有重要意義[12]。3D-DSA圖像可以應(yīng)用多種后處理技術(shù)：通過“類CT”處理，得到容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering technique，VRT）及多平面重組（multi-planar-reformatting，MPR）重建圖像，更精確地顯示脈絡(luò)膜前動脈。該技術(shù)與傳統(tǒng)的CTA相比，具有輻射劑量低、對比劑用量少、空間分辨率高等優(yōu)點，具有很強(qiáng)的應(yīng)用前景[12]?；?D-DSA 圖像獲得的計算流體力學(xué)圖像是了解脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤血流動力學(xué)改變的有力工具，可以評估動脈瘤的生長過程和破裂風(fēng)險，動脈瘤生長可能與高壁面切應(yīng)力有關(guān)，而動脈瘤破裂可能與低壁面切應(yīng)力和高振蕩剪切指數(shù)有關(guān)[13]。但也有研究指出[14]，3D-DSA在造影過程中并沒有選擇最佳觀察時間的能力，對小血管的顯示可能不完整。同時，3D-DSA圖像中血管重疊影響血管細(xì)節(jié)分析，需要多次多方向獲取圖像并進(jìn)行多次重建[15]。

近幾年出現(xiàn)的4D-DSA 可以在造影劑通過血管過程中的任何時間提供任何血管區(qū)域的圖像，即可以在提供3D-DSA 的全部信息的同時增加時間分辨率[16]。對4D-DSA 圖像進(jìn)行最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）和VRT 等后處理，均有良好的圖像質(zhì)量。4D-DSA-MIP技術(shù)能更好地顯示脈絡(luò)膜前動脈的血管細(xì)節(jié)，4D-DSA-VRT技術(shù)可以避免脈絡(luò)膜前動脈、豆紋動脈及大腦后動脈等動脈影像相互重疊，更好的顯示血管網(wǎng)絡(luò)[14,15]。因此能減少在診斷和治療過程中對DSA圖像的需求，也就可能減小受檢者的受輻射劑量和造影劑的使用劑量[15]。

1.2 CTA

頭顱CTA 能簡便、快速、無創(chuàng)地明確脈絡(luò)膜前動脈的生理病理情況，提供直觀的脈絡(luò)膜前動脈三維形態(tài)及解剖定位[17]。脈絡(luò)膜前動脈在多層螺旋CT 血管造影（multislice spiral CT angiography，MSCTA）檢查中的顯示率為87.3%（左側(cè)）和89.3%（右側(cè)），利用MIP和MRP技術(shù)可以直接測量脈絡(luò)膜前動脈的直徑，測量精度在0.1 mm 左右[18]。但也有研究指出傳統(tǒng)的MSCTA 存在密度分辨率不足的問題[19]，對直徑＜3 mm 的動脈瘤診斷準(zhǔn)確率較低[20]。同時，MSCTA也容易將脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤誤診為后交通動脈瘤，在同側(cè)后交通動脈缺如或未開放時，更易出現(xiàn)誤診[21]。

與傳統(tǒng)的CTA相比，動態(tài)容積CTA具有較高的密度分辨率及時間分辨率[22]。陳為軍等[19]研究認(rèn)為，動態(tài)容積CTA在觀察、診斷脈絡(luò)膜前動脈及其病變方面擁有更大優(yōu)勢，對＜3 mm的脈絡(luò)膜前動脈微小動脈瘤顯示良好；同時，320排640層容積CT可在3.5秒內(nèi)完成全顱掃描，獲得純粹的動脈期血管圖像，減少了其他靜脈血管對圖像的干擾，更清晰地顯示脈絡(luò)膜前動脈微小動脈瘤的部位、大小及毗鄰關(guān)系；動態(tài)容積CT應(yīng)用多種后處理技術(shù)可從多個角度、立體直觀地顯示脈絡(luò)膜前動脈的走行、分支的分布、有無鈣化、與載瘤血管和周圍組織的關(guān)系。Nagata等[23]研究認(rèn)為，近些年出現(xiàn)的超高分辨率CT（ultra-high resolution CT，U-HRCT）具有較高的空間分辨率和較小的部分容積效應(yīng)，對小動脈的顯示具備明顯優(yōu)勢，可以更好地顯示脈絡(luò)膜前動脈其他顱內(nèi)小動脈。

1.3 MRA

MRA 可以完整的顯示脈絡(luò)膜前動脈的各段走行[24]。對MRA 圖像進(jìn)行后處理得到MIP 圖像可以清楚的顯示脈絡(luò)膜前動脈，也有助于識別罕見的脈絡(luò)膜前動脈變異和異常血管的形成，包括起源于脈絡(luò)膜前動脈的大腦中動脈、起源于脈絡(luò)膜前動脈的大腦后動脈（這一變異容易被誤診為脈絡(luò)膜前動脈或后交通動脈轉(zhuǎn)位）以及增生的脈絡(luò)膜前動脈供應(yīng)大腦后動脈顳支分支甚至全部分支等情況[25]。對MRA 圖像進(jìn)行后處理得到VR圖像可以顯示脈絡(luò)膜前動脈及脈絡(luò)膜前動脈的漏斗狀擴(kuò)張[26]。漏斗狀血管擴(kuò)張是一種漏斗狀的對稱血管擴(kuò)張，血管起源于漏斗狀擴(kuò)張頂端，底部最大直徑＜3 mm，一些研究認(rèn)為，漏斗狀血管擴(kuò)張是一種“動脈瘤前病變”，病變隨時間推移逐步增大，最后形成動脈瘤[27]。

3.0 T-MRA 可以清晰顯示脈絡(luò)膜前動脈的形態(tài)，因此MRA檢查可作為術(shù)前規(guī)劃的重要參考[28]。但也有研究[25,29]指出，脈絡(luò)膜前動脈在1.5T-MRA檢查中有時不能顯示，在3.0T-MRA檢查中顯示微小，脈絡(luò)膜前動脈的池段也無法得到較好的顯示，原因可能是1.5T-MRA 和3.0T-MRA 的空間分辨率不足。而7.0T-MRA 有較高的信噪比，在臨床上可行的掃描時間（＜10 min）內(nèi)可以獲得更高的空間分辨率，清楚地觀察脈絡(luò)膜前動脈及其分支[30,31]。脈絡(luò)膜前動脈梗死的機(jī)制同小動脈病變栓塞形成有關(guān)，對小動脈的成像就尤為重要[32]。7.0T-MRA對顯示較小血管和識別卒中機(jī)制有所幫助，在腦卒中領(lǐng)域有一定的應(yīng)用價值[33]。對采用3D-CISS 序列的MRI 圖像進(jìn)行研究則發(fā)現(xiàn)[34]，該序列對右側(cè)脈絡(luò)膜前動脈起源的識別率為88%，左側(cè)脈絡(luò)膜前動脈起源的識別率為96%。3D-CISS 序列是一種梯度回波MRI，當(dāng)常規(guī)MRI 序列不能提供最佳的解剖信息時，應(yīng)用3D-CISS序列可以提供動脈起源、走形等相關(guān)信息，也可用于規(guī)劃相關(guān)疾病的治療策略。

2 脈絡(luò)膜前動脈的腦功能影像

腦功能影像可以提供微循環(huán)改變的相關(guān)信息，同時獲得腦灌注、腦組織、腦血管的相關(guān)信息[35]。灌注成像可以早期發(fā)現(xiàn)急性腦缺血病灶，區(qū)分缺血半暗帶與梗死組織；彌散成像技術(shù)是目前在活體上測量水分子彌散運(yùn)動與成像的唯一方法，包括彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）和彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）。DTT 是目前唯一能夠活體顯示人腦白質(zhì)纖維束的技術(shù)；彌散譜成像（diffusion spectrum imaging，DSI）是目前最為可靠的腦白質(zhì)纖維束跟蹤技術(shù)[35]。

在DWI出現(xiàn)之前，孤立性的脈絡(luò)膜前動脈梗死被認(rèn)為是相當(dāng)罕見的[36]。有研究應(yīng)用DWI發(fā)現(xiàn)：2/3的脈絡(luò)膜前動脈梗死患者存在灌注缺損的情況，DWI所反映的灌注缺損大小對評估臨床預(yù)后有顯著的意義：DWI顯示較大的灌注缺損同較差的預(yù)后相關(guān)[37]。Nelles 等[38]報道脈絡(luò)膜前動脈梗死患者的不良運(yùn)動功能結(jié)局與DTI的各向異性分?jǐn)?shù)降低呈顯著正相關(guān)。其他的影像學(xué)手段，如SPECT、正電子發(fā)射斷層成像術(shù)（positron emission tomography，PET）等，也可以描述脈絡(luò)膜前動脈梗死部位的低灌注情況以及遠(yuǎn)離局灶性梗死部位的額外皮質(zhì)低灌注，有助于解釋一些突發(fā)性的功能障礙[39]。Maesima 等[40]報告了1 例因脈絡(luò)膜前動脈梗死引起的書寫困難，MRI只顯示左側(cè)皮質(zhì)下區(qū)梗死，SPECT還顯示左側(cè)額葉和頂葉皮質(zhì)腦血流減少。這一研究認(rèn)為，在脈絡(luò)膜前動脈供應(yīng)丘腦、扁豆?fàn)詈撕捅惩鈧?cè)半球皮質(zhì)時，阻斷這條動脈會切斷丘腦皮層的輻射。

3 小結(jié)

脈絡(luò)膜前動脈血管直徑小，供血部位較多且重要，對于大腦的生理與功能具有重要的意義。DSA 作為評價顱內(nèi)血管的金標(biāo)準(zhǔn)，是了解脈絡(luò)膜前動脈生理病理情況的重要工具。3D-DSA 可以多角度觀察脈絡(luò)膜前動脈。4D-DSA 結(jié)合多種后處理技術(shù)，避免重疊血管的干擾，更好地顯示脈絡(luò)膜前動脈。目前，越來越多的無創(chuàng)血管成像技術(shù)應(yīng)用于臨床，如：CTA、MRA。CTA 通過各種后處理技術(shù)可以直觀的顯示脈絡(luò)膜前動脈的解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系。動態(tài)容積CTA掃描時間更短，更清晰的顯示脈絡(luò)膜前動脈及相關(guān)病變。U-HRCTA對脈絡(luò)膜前動脈這一類小動脈的顯示具備明顯優(yōu)勢。MRA 可以完整的顯示脈絡(luò)膜前動脈的各段走行，超高場MRI可以獲得更高的空間分辨率，更清楚的觀察脈絡(luò)膜前動脈及其分支。3D-CISS 序列在顯示脈絡(luò)膜前動脈上也有一定的價值。應(yīng)用一些腦功能成像手段（如DWI）可以了解脈絡(luò)膜前動脈供血區(qū)及相關(guān)組織在病理情況下的低灌注狀態(tài)，解釋一些突發(fā)性的功能障礙，指導(dǎo)臨床干預(yù)計劃的制定和調(diào)整，為評估患者的預(yù)后提供參考。

影像學(xué)方法是診斷和評估脈絡(luò)膜前動脈相關(guān)疾病的重要手段，如何使影像學(xué)的發(fā)展同臨床研究相結(jié)合，更加準(zhǔn)確的對脈絡(luò)膜前動脈相關(guān)疾病做出診斷和評估，還需要進(jìn)一步深入研究。