床旁超聲在重癥新生兒中心血管通路裝置尖端定位的應(yīng)用效果和價(jià)值△

晏湘梅，殷紅霞，段玉會(huì)，李堅(jiān)，楊宇璐，梁雅杏

［玉林市第一人民醫(yī)院超聲科（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院），廣西玉林 537000］

中心血管通路是重癥新生兒臨床治療中常見(jiàn)的一種非常重要的技術(shù)，將中心血管通路裝置置入患兒體內(nèi)的位置要非常準(zhǔn)確，在中心血管通路裝置中，最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是尖端異位，其發(fā)生率在6.23%～34.5%之間。因此，為了減少尖端異位的發(fā)生率，對(duì)新生兒進(jìn)行置管時(shí)會(huì)通過(guò)X線引導(dǎo)進(jìn)行定位，但X線引導(dǎo)定位的準(zhǔn)確率較低［1］。為了進(jìn)一步提高新生兒尖端定位的準(zhǔn)確率，本文對(duì)選取的41例新生兒重癥患兒實(shí)施床旁超聲中心血管通路尖端定位應(yīng)用情況進(jìn)行了簡(jiǎn)要的研究，并與X線尖端定位的41例對(duì)照組患兒進(jìn)行簡(jiǎn)要的對(duì)比［2］。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從2018年10月到2019年7月期間玉林市第一人民醫(yī)院新生兒重癥病房中，選取其中82例實(shí)施中心血管通路置管的早產(chǎn)兒作為本次臨床試驗(yàn)研究的觀察與分析對(duì)象，按照數(shù)字隨機(jī)法將這82例患兒分為對(duì)照組與觀察組兩組，兩組各41例。在本次選取的82例患兒中，上腔置管的有65例，下腔置管的有12例，臍靜脈置管的有5例。在對(duì)照組的41例患兒中，男24例，女17例，體質(zhì)量為（1 674 ± 659）g，胎齡為（31.46±1.34）周。在觀察組的41例患兒中，男23例，女18例，體質(zhì)量為（1 714 ± 662）g，胎齡為（31.52±1.29）周。兩組患兒在性別、體質(zhì)量、胎齡等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次所選患兒家長(zhǎng)均對(duì)本次臨床研究知情同意，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和支持［3］。

1.2 方 法

對(duì)照組：對(duì)照組患兒經(jīng)X線進(jìn)行置管操作［4］。觀察組患兒經(jīng)床旁超聲進(jìn)行置管操作，具體：選用邁瑞M7床旁彩色超聲多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲定位，新生兒仰臥位，讓患兒上肢外展或內(nèi)收，抬高頸部墊上墊枕，保持頭后仰姿勢(shì)，讓頸前部充分暴露；取胸骨旁主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面稍向右偏轉(zhuǎn)，顯示上腔靜脈長(zhǎng)軸切面及右心房入口，或讓患兒下肢外展內(nèi)收，取經(jīng)下腔靜脈肝左葉矢狀切面，顯示下腔靜脈與右心房入口，追蹤尖端的位置。測(cè)量尖端距離上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)（CAJ）的長(zhǎng)度。記錄上下肢內(nèi)收外展時(shí)尖端移動(dòng)的幅度［5］。

1.3 觀察指標(biāo)

比較對(duì)照組與觀察組患兒尖端定位的清晰顯示率和手法復(fù)位后經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）回位成功率，統(tǒng)計(jì)觀察組患兒內(nèi)收與外展時(shí)的PICC移位幅度［6］。

尖端定位評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［7］：兒童和成人在中心血管通路裝置置入的過(guò)程中，安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)（CAJ）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)文中相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的尖端定位圖像的清晰顯示率比較

觀察組患兒尖端定位的清晰顯示率比對(duì)照組患兒高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［92.68%（38/41）vs.51.22%（21/41），χ2=9.346，P<0.05］。

2.2 兩組患兒尖端定位的準(zhǔn)確率比較

觀察組患兒尖端定位準(zhǔn)確率比對(duì)照組患兒高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95.12%（39/41）vs.73.17%（30/41），χ2=9.225，P<0.05］。

2.3 兩組患兒的PICC移位情況比較

觀察組患兒PICC移位率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4.88%（2/41）vs.21.95%（9/41），χ2=9.313，P<0.05］。觀察組患兒的PICC移位幅度少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（3.42±1.95）mmvs.（10.97±4.46）mm，t=15.351，P<0.05］。

2.4 兩組患兒尖端異位后的定位復(fù)位成功率比較

觀察組患兒經(jīng)手法復(fù)位后尖端準(zhǔn)確定位的成功率為100%，對(duì)照組患兒經(jīng)手法復(fù)位后尖端準(zhǔn)確定位的成功率為66.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。其中中心血管通路裝置尖端置入異位的兩種情況分別如圖1和圖2所示。

表1 對(duì)照組和觀察組患兒尖端異位后的定位復(fù)位成功率比較 ［n（%）］

圖1 中心血管通路裝置尖端置入異位至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈超聲圖像

圖2 中心血管通路裝置尖端置入過(guò)深至下腔靜脈超聲圖像

2.5 患兒肢體外收內(nèi)展時(shí)的PICC移位幅度比較

觀測(cè)組患兒肢體內(nèi)收時(shí)與外展時(shí)尖端移動(dòng)幅度為1.5～20 mm，平均幅度是2.5 mm。對(duì)照組患兒的PICC移位幅因患兒不能連續(xù)拍片而未能測(cè)量。

3 討論

早產(chǎn)兒受到各個(gè)器官、系統(tǒng)發(fā)育不成熟、不完善的影響，導(dǎo)致早產(chǎn)兒在出生后無(wú)法依靠自身的力量從外界獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)，也容易誘發(fā)窒息、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、肺出血和各種嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡。我國(guó)早產(chǎn)兒的死亡率在12.7%～20.8%之間，且經(jīng)相關(guān)研究和分析發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒的胎齡越小，體質(zhì)量越低，死亡率就越高［8］。

對(duì)于早產(chǎn)兒，出生后通常都需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施針對(duì)性的治療，在重癥監(jiān)護(hù)病房治療的過(guò)程中，要為患兒建立中心靜脈血管通路，以便于對(duì)患兒實(shí)施各項(xiàng)治療［9］。但在新生兒的中心靜脈血管通路建立過(guò)程中，對(duì)中心靜脈血管通路裝置的尖端定位準(zhǔn)確性是一項(xiàng)亟待解決的難題［10］。在既往的傳統(tǒng)置管過(guò)程中，通常采用床旁X線顯示下進(jìn)行中心血管通路裝置的置入，但這種方式存在的較為嚴(yán)重的尖端定位模糊問(wèn)題。另外，X線具有一定的輻射性，在新生兒時(shí)期使用受到嚴(yán)重的限制［11］。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于分別采用X線胸片引導(dǎo)進(jìn)行中心血管通路裝置的尖端定位和床旁超聲引導(dǎo)下中心血管通路裝置的尖端定位，床旁超聲下的尖端定位清晰顯示率比X線高，觀察組的尖端定位準(zhǔn)確率為95.12%、尖端異位后復(fù)位的成功率為100%，均明顯高于對(duì)照組，觀察組超聲置管的移位率為4.88%，移位幅度為（3.42±1.95）mm，比對(duì)照組的移位率低，移位幅度?。慌c錢豐、李敏許等［12］相關(guān)研究人員在同類研究當(dāng)中的相關(guān)臨床試驗(yàn)研究結(jié)果基本一致；在臨床試驗(yàn)研究中可以作為相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行參考。

對(duì)于X線和超聲兩種影像學(xué)的引導(dǎo)定位，兩者均各有優(yōu)勢(shì)和不足。首先，X線胸片無(wú)實(shí)時(shí)性，當(dāng)置管后進(jìn)行胸片定位如尖端異位需重新打開(kāi)無(wú)菌區(qū)，導(dǎo)管只能退管不能進(jìn)管；X線胸片不能顯示上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)（CAJ），只能評(píng)估尖端平椎體位置［13］。與X線相比，超聲具有實(shí)時(shí)性，對(duì)置管后的PICC尖端實(shí)時(shí)檢查可以發(fā)現(xiàn)置管不到位，尖端異位于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、右心房、下腔靜脈，甚至右側(cè)髂總靜脈等情況，可以馬上指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行退管糾正［14］。其次，與X線相比，超聲可重復(fù)操作，利于患兒置管后對(duì)尖端的移動(dòng)情況評(píng)估，患兒體位改變、體質(zhì)量增加、PICC過(guò)輕、血液流動(dòng)等因素都會(huì)導(dǎo)致尖端異位，發(fā)現(xiàn)患兒回血不佳、心率改變等情況可床旁超聲復(fù)查尖端位置，指導(dǎo)臨床操作［15］。醫(yī)護(hù)人員行手法復(fù)位后進(jìn)行尖端評(píng)估，顯著提高置管復(fù)位率。

有相關(guān)臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，超聲的尖端位置顯像較胸片清晰，可以測(cè)量尖端至上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)（CAJ）的距離。本研究測(cè)量患兒肢體內(nèi)收及外展時(shí)尖端的移動(dòng)幅度為2.5 mm，可給臨床運(yùn)用體表測(cè)量方法評(píng)估置管長(zhǎng)度時(shí)進(jìn)行參考。有少數(shù)患兒移動(dòng)幅度較大，內(nèi)收及外展的移動(dòng)幅度可以貫穿整個(gè)心房，可能與置管路徑及患兒血管走行有關(guān)。胸片對(duì)于PICC整個(gè)走行路徑、導(dǎo)管的反折情況的觀察優(yōu)于超聲［16］。在研究過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)提高尖端顯像率的方法：手法輕緩，移動(dòng)幅度小，因?yàn)樾律鷥合虑混o脈內(nèi)徑小，移動(dòng)過(guò)快容易顯示不清尖端位置；在安全范圍內(nèi)，短時(shí)間提高液體的滴速，或讓患兒右側(cè)臥，使得PICC管尖端因重力因素偏向管腔中央，不貼近管壁而提高其顯效率。

綜上所述，將床旁超聲應(yīng)用到重癥新生兒中心血管通路裝置的尖端定位中，能夠顯著提高尖端定位的清晰顯示率、準(zhǔn)確定位率、尖端移位后提高手法復(fù)位的成功率，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值和推廣意義。