老年患者腸息肉臨床特點及相關危險因素分析

黎健,貝頌華,李凡,張曉紅,馮莉

復旦大學附屬中山醫(yī)院閔行分院內鏡中心，上海201100

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是世界上第三大常見的癌癥，也是全球癌癥相關死因的第2 大原因，僅2018年新診斷的CRC 病例就超過180 萬例，死亡人數為881,000例，發(fā)達國家CRC 發(fā)病率是發(fā)展中國家的3 倍[1]。腸鏡檢查對潛在病變的發(fā)現有較大優(yōu)勢，因此，結腸鏡檢查結合病理活檢是臨床診斷CRC 首選方法。CRC 可通過腸鏡篩查癌前病變來進行預防,越來越多研究證據表明，大多數CRC來自息肉，通過息肉—腺瘤—癌這樣一個演變過程，這一病理過程于1974年由病理學家Basil Morson 首次報道[2]。結直腸息肉是一種癌前期病變，參與CRC 的發(fā)生、發(fā)展，特別是腺瘤和鋸齒狀息肉，通過早期診斷和早期干預，患者獲益良多[3]。因此，識別和去除這些癌前病變，并對息肉切除術后的患者隨訪是預防CRC、降低發(fā)病率和死亡率的關鍵[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月—2018年9月在復旦大學附屬中山醫(yī)院閔行分院內鏡中心進行電子纖維結腸鏡檢查的60 歲及以上患者1 410 例，根據是否發(fā)現息肉分為息肉組758 例及和非息肉組652 例，所有息肉患者經內鏡下確診并在病理科獲取了病理活檢結果。該研究得到本院醫(yī)學倫理委員會的批準，通過倫理學備案，所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 息肉組納入標準：（1）腸鏡下發(fā)現息肉。（2）能耐受腸鏡檢查，通過麻醉門診評估，無相關禁忌證。（3）患者和家屬對本研究完全知情，簽署知情同意書，同時具備上述條件即為納入病例。

排除標準：(1) 合并消化道惡性腫瘤患者。(2) 嚴重心、肝、腎等功能不全患者。(3) 精神類疾病史患者。(4) 懷疑消化道穿孔患者。(5) 腦卒中患者。(6) 休克患者。具備至少1 項者即為排除病例。

非息肉對照組納入標準：（1）與息肉組病例為同一時間段進行腸鏡檢查病例且能能耐受腸鏡檢查，通過麻醉門診評估，無相關禁忌證。（2）腸鏡下未發(fā)現息肉且既往無腸息肉病史。（3）患者和家屬對本研究完全知情，簽署知情同意書。同時具備上述條件即為無息肉對照組納入病例。排除標準：與息肉組排除標準一致。

1.3 腸鏡檢查方法 腸鏡檢查麻醉前完善電腦多導心電圖、乙肝表面抗原檢查，詢問相關病史，高血壓、高血脂、IBD 和息肉家族史并測量患者的體重、身高，麻醉評估門診進行評估并簽署胃腸鏡檢查知情同意書；提前做好腸道準備。對患者進行腸鏡檢查的醫(yī)生均為內鏡中心完成腸鏡例數多且副主任醫(yī)師以上職稱，使用的內鏡器械為Olympus CFHQ290ZI 電子腸鏡，所有患者均取左側臥位，首先循腔進鏡至回盲部，后退鏡仔細觀察，觀察時間約5～8 min，拍攝足量清晰照片。如發(fā)現息肉，記錄息肉大小、距肛緣的距離、息肉所在腸段，不同部位的息肉標本嚴格分開放置，部位標記詳細送病理科。

1.4 觀察指標 分析息肉組中息肉部位、大小、病理結果，比較兩組患者基本特征和相關病史，如年齡、性別、BMI、息肉家族史、高血壓、高血脂、IBD 病史等，對可能影響老年性腸息肉形成的因素進行單因素分析。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，采用 檢驗; 計數資料以例數和構成比（%）表示，采用x2檢驗；腸息肉發(fā)生危險因素應用二分類Logistic 回歸分析，檢驗水準 為0.05，＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 共收集老年性患者1 410 例，息肉組758 例，占53.8%，男女比例為1∶1.7，平均年齡為(68.9±6.2)歲，有息肉家族史占67.2%，IBD 病史占75.1%，高血壓病史占67.3%，高血脂病史占68.3%，BMI≥25 占72.2%；非息肉組652 例，占46.2%，男女比例為1∶1.9，平均年齡為(69.8±7.8) 歲，有息肉家族史占19.2%，IBD病史占35.0%，高血壓病史占47.1%，高血脂病史占33.3%，BMI≥25 占43.1%。兩組年齡中位數均為68 歲，息肉組男女比例高于非息肉組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；息肉組息肉家族史、BMI、IBD、高血壓、高血脂發(fā)生率高于非息肉組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，詳見表2。

2.2 腸息肉組患者及相關危險因素分析 利用多因素回歸模型對老年性腸息肉相關危險因素進行分析，息肉家族史（OR:9.650,95% CI: 7.032～13.243,: 0.000），IBD 病 史（OR:6.085，95%CI:4.480～8.265，:0.000），BMI（OR: 4.107,95%CI: 3.022～5.581,: 0.000），高血壓病史（OR: 3.093,95%CI：2.286～4.185,: 0.000），高血脂病史（OR: 5.491,95%CI 4.057～7.433,: 0.000），見表3。

表1 息肉病例組臨床特征

表2 老年性腸息肉危險因素分析

表3 老年腸息肉多因素Logistic 回歸

3 討論

腸息肉是有多種因素導致腸黏膜病變之一，是消化系統(tǒng)常見疾病。我國老齡化人口不斷增加，60 歲及以上老年人口占10.8%[5]。近年來，隨著消化內鏡的發(fā)展和臨床廣泛應用，腸息肉在老年病人中檢出率越來越高，其中很重要的一個原因是老年患者整體年齡較大，激素水平發(fā)生變化、生理機能退化、免疫力發(fā)生改變，且多合并慢性基礎性疾病，加上長期服用藥物，導致腸道菌群發(fā)生改變，黏膜容易發(fā)生炎癥，導致息肉發(fā)生。通常正常黏膜受各種影響和刺激發(fā)展成腺瘤性息肉的時間為五年左右，而腺瘤性息肉發(fā)展成CRC 則需十年左右[6]。因此，在臨床中對老年患者進行腸鏡篩查顯得尤為重要。

探討老年腸息肉患者的臨床特征、病理特點和相關發(fā)病危險因素研究較少。本研究基于這一背景，共納入758例老年腸息肉患者，對他們的臨床資料進行回顧性分析后發(fā)現，60 歲及以上老年患者中發(fā)生腸息肉并無性別差異。有研究報道，男性由于飲食、生活習慣等息肉發(fā)生率高于女性[7]，而女性患者絕經前息肉發(fā)生率高于絕經后，絕經前后息肉發(fā)病風險有顯著變化，該研究認為雌激素可能是患息肉過程中一個保護因素。本研究結果表明老年人患息肉風險并無性別差異，可能原因在于女性進入老年階段，體內激素水平發(fā)生變化，導致性別上未呈現顯著差異，本研究結果進一步補充并佐證了前人研究報道，但有必要對二者關聯性進行更為深入研究[8]。

息肉分布腸段上，老年患者各腸段均有息肉發(fā)生的可能，其中，最常見腸段為乙狀結腸（31.4%），其次是橫結腸（17.2%）和直腸（15.2%），絕大多數老年患者（77.5%）息肉直徑≤0.5cm，這提示我們平時在臨床工作中，對于老年人的腸鏡檢查應更加細致，以發(fā)現細微的病變。

臨床病理方面提示，腺瘤性息肉（91.5%）是老年患者最常見的病理類型，而腺瘤性息肉通常癌變率較高，約有95%CRC 來自腺瘤性息肉，屬于癌前期病變，在臨床上也越來越多的得到內鏡醫(yī)生和患者的重視，該研究結果與國內和國外的研究報道一致[9,10]。因此，在臨床工作中如果病理提示為腺瘤性息肉，我們應該盡早處理并做好隨訪，以便早診早治。息肉的發(fā)生與多種因素有關，如飲食、生活習慣和遺傳因素[6,11]。

本研究結果提示，老年患者腸息肉發(fā)生與息肉家族史密切相關（OR: 9.650,95%CI: 7.032～13.243,: 0.000），并可作為一個獨立的危險因素，這說明遺傳因素在腸息肉發(fā)生過程中起著重要作用。腸道炎癥對黏膜反復刺激是息肉發(fā)生的另一個危險因素，本研究發(fā)現有息肉的老年患者中同時存在IBD 病史較常見（OR: 6.085，95% CI: 4.480～8.265，: 0.000）。值得注意的是，有研究還表明代謝因素與息肉的出現存在一定關系[12,13]，因此，本研究對老年患者常伴隨的幾個與代謝綜合征相關疾病如高血壓、高血脂、BMI 進行多因素分析發(fā)現，這幾個因素均為腸息肉發(fā)生的危險因素。本研究納入病例數較多，但只評估了一些常見因素，更多因素如吸煙史、飲酒史、民族差異、激素水平等是否也與息肉發(fā)生有關系，有待進一步研究和探討。

綜上所述，隨著年齡的增長，老年患者體內激素水平、腸道菌群及免疫機能發(fā)生變化，黏膜容易發(fā)生炎癥，加上老年患者合并基礎疾病較多，進而導致腸息肉的發(fā)生[6]。因此，對60 歲及以上老年人，合并有高血壓、高血脂、IBD病史老年患者，應定期給予腸鏡檢查。檢查過程中，內鏡醫(yī)生應清晰認識到一些影響息肉檢出率的常見因素，以達到盡早發(fā)現病變、及時治療的目的。