標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護理在高齡患者行股骨近端抗旋髓內(nèi)釘手術(shù)中的臨床觀察

邱苓，陸建平，林偉龍，范永前，陳愛東，史怡

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院手術(shù)室，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科，上海200040

近年來隨著我國社會高齡化趨勢，高齡骨折患者逐年遞增，數(shù)據(jù)報告顯示，預(yù)計到2040年我國股骨粗隆間骨折患者數(shù)將達50 萬，尤以老年患者最為多見[1]。高齡人群骨折有較高的致殘率，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。外科手術(shù)是高齡骨折患者的主要治療方法。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA-II）具有創(chuàng)傷小、固定牢、抗旋轉(zhuǎn)和防切割等優(yōu)勢，被視為高齡股骨近端骨折患者的一種安全可靠和療效顯著的手術(shù)方法[3]。由于高齡患者多病共存，且常合并有呼吸系統(tǒng)及心腦血管疾病等，而PFNA-II術(shù)中降低高齡患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和體溫維持等圍術(shù)期風(fēng)險尤為重要，因此高齡骨折患者術(shù)中對護理操作配合度的要求較高[4]。標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護理在臨床中已逐步得到應(yīng)用，標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護理配合應(yīng)用可有效提高護理質(zhì)量及患者滿意度[5]，但其在高齡PFNAII 患者中的應(yīng)用效果尚無定論，基于此，本研究觀察標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護理在高齡患者行股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA-II）手術(shù)中的應(yīng)用效果，為患者術(shù)后康復(fù)提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月在華東醫(yī)院骨科進行PFNA-II手術(shù)的100 例高齡患者的臨床資料，依據(jù)不同的護理方法分為觀察組（=51）和對照組（=49）。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80 歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單側(cè)股骨粗隆間骨折，且EVANS 分型[6]為III 或IV型的不穩(wěn)定型骨折，具有PFNA-II 治療適應(yīng)癥；（3）患者簽署書面知情同意書。符合上述全部項目的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；（2）病理性骨折；（3）合并嚴(yán)重精神疾??；（4）合并惡性腫瘤；（5）重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；（6）合并身體多部位骨折或存在開放性傷口；（6）失訪和死亡；（7）資料不齊全。具備上述任意1 項的病例不納入本研究。

1.3 方法2 組患者均行PFNA-II 術(shù)。對照組術(shù)中采取普通手術(shù)護理，即在醫(yī)生及其助手的指揮下行手術(shù)護理配合工作。觀察組術(shù)中采取標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護理，整個手術(shù)護理工作分為5 個階段進行：人員準(zhǔn)備、物品和環(huán)境準(zhǔn)備、術(shù)前體位準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護理。合理安排5 個階段的操作流程，分別對5 個階段的時間進行量化管理。具體步驟：（1）人員準(zhǔn)備階段：為確保手術(shù)順利進行，洗手護士須熟練掌握手術(shù)步驟以及器械的功能性，巡回護士則須全面掌握牽引床應(yīng)用及體位擺放的標(biāo)準(zhǔn)。高齡患者骨折部位疼痛且活動受限，對于手術(shù)效果較為擔(dān)憂，巡回護士在術(shù)前1 d 對其進行訪視時，應(yīng)密切關(guān)注高齡患者的心理情況，耐心向患者講解手術(shù)方法和配合的要點，使患者知曉手術(shù)的目的、方法和作用等；術(shù)中需注意患者體位擺放的注意事項，及時有效緩解患者的焦慮和恐懼，使患者更好地配合護理人員高效地完成多項術(shù)前的護理操作。（2）物品和環(huán)境準(zhǔn)備階段：手術(shù)物品準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)器械管理須嚴(yán)格按照我院骨科外來器械管理條例施行，術(shù)前需確保手術(shù)所需的器械處于備用狀態(tài)。準(zhǔn)備C 型臂機、牽引床及相關(guān)牽引配件，參照患者的患肢情況在患側(cè)及床尾各放置鉛板；于患側(cè)鉛板前放器械桌，在患者的健側(cè)頭端放置暖風(fēng)機，同時在健側(cè)放置 C 型臂機。手術(shù)室需保持室溫于25℃～26℃，相對濕度范圍為50%～60%。（3）術(shù)前體位準(zhǔn)備階段：麻醉成功后將患者先轉(zhuǎn)運至可透視骨科牽引床上，醫(yī)生和護士分別站在床與平車的兩邊，而麻醉醫(yī)生則站在患者的頭端，先將交換床床墊半拉至牽引床，一個人托住患者肩背部，另一個人則托住患者的腰臀部，第三個人將患者下肢托住，并一起將患者快速平穩(wěn)地轉(zhuǎn)移至牽引床。按需調(diào)整牽引架的長度，將患側(cè)下肢包裹于足靴內(nèi)并固定；而健側(cè)下肢取截石位，髖膝關(guān)節(jié)屈曲，將其放置于截石位的腳架上，同時調(diào)整為功能位；將健側(cè)牽引架移至床頭并鎖定。棉墊包裹患側(cè)上肢后，屈肘約束于掩面架上，健側(cè)上肢則約束于體側(cè)，用小單制成囊袋并包裹住患者的上半身，將暖風(fēng)機管路妥善固定于袋內(nèi)，設(shè)置機器的溫度為37℃。分別于會陰柱及截石位腳架上應(yīng)用小棉墊保護，骶尾部黏貼優(yōu)潔敷貼進行保護，防止術(shù)中壓瘡的發(fā)生。待體位擺放成功后，行標(biāo)準(zhǔn)化牽引復(fù)位，即外展-外旋-牽引-內(nèi)收-放松牽引-內(nèi)收到位-內(nèi)旋至中立位。（4）術(shù)中配合階段：洗手護士需提前10 min 洗手，全面檢查手術(shù)器械是否配備齊全，功能性是否完好，及時與巡回護士清點用物，與手術(shù)操作者一起消毒鋪巾，應(yīng)用3 L 手術(shù)敷貼將敷料固定。了解手術(shù)步驟，全面配合醫(yī)生手術(shù)，術(shù)中依次傳遞器械，所采用的導(dǎo)針在拔出后均需仔細(xì)檢查尖端是否完整；測量螺旋刀片和交鎖釘長度確保無誤，才可遞給手術(shù)醫(yī)生使用。（5）術(shù)后護理階段：手術(shù)結(jié)束后即刻放松牽引，注意患者的生命體征及傷口滲血情況，轉(zhuǎn)床時需輕穩(wěn)準(zhǔn)，保持患者的患肢外展中立位，及時為患者穿上衣服，轉(zhuǎn)運時將暖風(fēng)機管路一并移至轉(zhuǎn)運床；檢查患者皮膚是否受壓，而后與蘇醒室護士及時做好交接工作。

表1 2 組一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和首次下床活動時間。（2）焦慮和抑郁程度評估：應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[7]評估患者焦慮情況，≥29 分表示嚴(yán)重焦慮，≥21 分表示明顯焦慮，≥14 分表示焦慮，＞7 分表示可能焦慮，＜7 分表示無焦慮；應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[8]評估抑郁狀況，評分＞24 分表示嚴(yán)重抑郁，17-24 分表示中度抑郁，7-17 分表示輕度抑郁，＜7 分表示無抑郁。（3）術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后尿路感染、靜脈血栓、肺部感染和譫妄等發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)／總例數(shù)×100%。（4）骨折愈合時間和髖關(guān)節(jié)功能評估：隨訪并記錄患者骨折愈合時間，采用Harris 評分量表[9]評估患者的髖關(guān)節(jié)功能。Harris 評分包括疼痛評分（44 分）、功能活動評分（共14 分，包括上樓4 分、穿鞋系帶4 分、坐5 分和乘坐交通工具1 分）、步態(tài)評分（11 分）、行走距離評分（11 分）、行走輔助器使用評分（11 分）、畸形評分（4 分）和關(guān)節(jié)活動度評分（5 分），滿分為100 分。評級：90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79分為可，70 分以下為差。評分越高提示手術(shù)效果越好。分別于患者術(shù)前、術(shù)后6 個月進行相關(guān)指標(biāo)評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較進行獨立樣本的秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間和首次下床活動時間和術(shù)中出血量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

2.2 2 組HAMA 和HAMD 評分比較 術(shù)前2 組HAMA和HAMD 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），術(shù)后2 組HAMA 和HAMD 評分明顯低于同組術(shù)前，且觀察組術(shù)后HAMA 和HAMD 評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（＜0.05）。見表4。

2.4 2 組骨折愈合時間和髖關(guān)節(jié)功能比較 觀察組骨折愈合時間明顯少于對照組（＜0.05）；2 組術(shù)后6 個月Harris 評分較同組術(shù)前明顯升高（＜0.05），而2 組術(shù)后6 個月Harris 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表5。

3 討論

據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計，發(fā)達國家接受外科手術(shù)治療后導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的比例高達3%～17%，住院患者手術(shù)期間死亡風(fēng)險約為0.4%～0.8%，而發(fā)展中國家大手術(shù)死亡率約為10%[10]，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。PFNA-II 因髖螺釘力臂短、彎矩小和滑動加壓等明顯優(yōu)勢，可有效避免松質(zhì)骨的丟失，確保疏松的松質(zhì)骨更為密集和扎實，同時有效提高抗拔除力，具備明顯的抗旋轉(zhuǎn)作用[11]，目前廣泛應(yīng)用于高齡股骨粗隆間骨折患者中，但如何降低手術(shù)風(fēng)險備受關(guān)注。標(biāo)準(zhǔn)化管理是管理學(xué)之父泰勒首次提出，其研究成果是以各個環(huán)節(jié)和要素的標(biāo)準(zhǔn)化為表現(xiàn)形式，開啟了標(biāo)準(zhǔn)化管理的先河，標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合對手術(shù)的順利開展至關(guān)重要，現(xiàn)已有各種外科手術(shù)引用標(biāo)準(zhǔn)化管理流程的理念，在常規(guī)流程的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展與完善，建立更規(guī)范與精細(xì)的手術(shù)配合流程[12]；研究[13]證實手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化護理配合可有效提高手術(shù)質(zhì)量。規(guī)范化護理流程在腦膠質(zhì)瘤患者應(yīng)用中可有效預(yù)防醫(yī)院感染[14]。故而積極探究標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護理配合在高齡PFNA-II患者中的應(yīng)用效果，有望為高齡PFNA-II 患者臨床效果和手術(shù)安全性的提高提供護理方法。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間和首次下床活動時間較對照組明顯縮短，術(shù)中出血量明顯低于對照組，提示標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護理配合在高齡PFNA-II 患者應(yīng)用中可明顯改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，并減少患者術(shù)中出血量。研究證實手術(shù)時間與手術(shù)創(chuàng)傷成正比；且術(shù)中保溫也可有效減少術(shù)中出血量；手術(shù)創(chuàng)傷越小，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率越低，進而使患者首次下床時間提前[15-17]。標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護理配合的應(yīng)用，通過規(guī)范化護理流程和手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化護理程序，對提高護理人員知識水平及主觀能動性有積極意義。護理過程中巡回護士及洗手護士主動參與，而非被動按醫(yī)師指令傳遞物品，有效提高手術(shù)效率，同時減少術(shù)中器械或物品準(zhǔn)備的等待時間，有效縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間和手術(shù)時間等，進而減少術(shù)中出血量，更利于患者術(shù)后的康復(fù)[18]。

高齡骨折患者常合并多種基礎(chǔ)性疾病，外科手術(shù)風(fēng)險較高，患者常伴隨不良心理問題，苗瓊等[19]研究表明，老年股骨骨折患者存在明顯的焦慮和抑郁情緒，而經(jīng)過綜合性護理干預(yù)可有效降低患者焦慮和抑郁程度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前2 組HAMA 和HAMD 評分較高，但干預(yù)后觀察組HAMA 和HAMD評分顯著低于對照組，說明標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護理配合應(yīng)用于高齡PFNA-II 患者中可有效緩解患者焦慮和抑郁，可于術(shù)前為高齡患者進行積極的心理干預(yù)，有效緩解其不良心理問題，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護理可減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者預(yù)后，分析其原因可能與標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護理中的健康宣教、心理干預(yù)、規(guī)范配合流程和加強術(shù)中保溫等措施有關(guān)。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組骨折愈合時間較對照組明顯縮短，推測標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護理有利于高齡PFNA-II 手術(shù)患者的康復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)化的流程使手術(shù)配合規(guī)范有序和有條不紊，提高護士與手術(shù)醫(yī)師配合的默契程度，為手術(shù)節(jié)省了寶貴的時間，在提高手術(shù)成功率的同時降低了術(shù)后感染的風(fēng)險[20-21]，與本研究結(jié)果一致。然而，由于本研究的觀察樣本有限，今后需要擴大樣本并進行前瞻性研究，驗證和完善本研究的結(jié)論，為PFNAII 推廣應(yīng)用于高齡患者的手術(shù)提供依據(jù)。

表2 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 術(shù)前準(zhǔn)備時間（min）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）首次下床活動時間（d）觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=51）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=49）13.94±1.45△19.56±2.13 44.30±11.87△77.60±8.22 71.40±26.73△124.60±21.78 7.34±1.06△12.49±1.30

表3 2 組HAMA 和HAMD 評分比較（±s）

表3 2 組HAMA 和HAMD 評分比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，△＜0.05；與對照組術(shù)后比較，▲＜0.05

組別 HAMA（分）術(shù)前 術(shù)后HAMD（分）術(shù)前 術(shù)后觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=51）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=49）16.59±2.12 16.31±1.99 9.89±1.02△▲14.36±1.45△23.14±2.61 22.98±2.48 14.67±1.59△▲18.64±1.97△

表4 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

表5 2 組骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表5 2 組骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能比較（±s）

注：與對照組比較，△＜0.05；與同組術(shù)前比較，▲＜0.05

組別 骨折愈合時間（周）Harris 評分（分）術(shù)前 術(shù)后6 個月觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=51）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=49）10.06±1.30△12.13±1.28 67.14±6.61 66.98±6.58 84.67±8.79▲83.64±7.97▲