健康信念模式為基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)對老年消化道出血患者管理能力及依從性影響

夏迪，陳霞，申明，嚴(yán)婭，喬江蓉，張銘光

四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都610041

飲食管理在老年消化道出血患者治療和康復(fù)中意義重大，若管理無效，可導(dǎo)致消化道再出血和營養(yǎng)不良等[1]。常規(guī)宣教雖能一定程度上改善飲食行為，但其在可行性和信服性方面具有一定的局限性。健康信念模式是一種行為轉(zhuǎn)變理論，旨在通過強(qiáng)化個(gè)體健康態(tài)度及信念來促進(jìn)健康行為，發(fā)揮預(yù)先干預(yù)作用，目前應(yīng)用于臨床多種慢性病行為管理[2]。本研究對老年消化道出血患者采取以健康信念模式為基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)，取得較好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2019年12月于四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科收治的老年消化道出血患者120 例，隨機(jī)分為觀察組（=60）和對照組（=60）。觀察組男性39 例，女性21 例；年齡為60～76 歲，平均年齡為（67.9±6.6）歲；平均BMI 為（22.3±3.18）kg/m2；文化程度：初中及以下、高中及中專、大專及以上分別為38 例、16 例、6 例。對照組男性36 例，女性24 例；年齡為60～74 歲，平均年齡為（67.2±6.1）歲；平均BMI 為（22.5±3.37）kg/m2。文化程度：初中及以下、高中及中專、大專及以上分別為35 例、18例、7 例。2 組患者上述一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。本次研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情且簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確消化道出血；（3）出血可控；（4）意識清楚；（5）有一定理解能力；（6）治療配合度良好。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因惡性腫瘤、凝血功能障礙、藥物、機(jī)械性損傷引起的出血；（2）合并免疫缺陷、嚴(yán)重感染、慢性消耗性疾??；（3）無法獲得配合。符合上述任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 方法 對照組按科室護(hù)理常規(guī)予以飲食指導(dǎo)。觀察組行以健康信念模式為基礎(chǔ)的飲食干預(yù)：（1）感知嚴(yán)重性和易感性：結(jié)合消化道出血特征、危險(xiǎn)因素，告知不良飲食行為以及因此造成的健康危害、住院時(shí)間延長、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等，可結(jié)合具體案例介紹，讓患者意識到嚴(yán)重性；分析不當(dāng)飲食行為原因，強(qiáng)化患者對其易感性思考。（2）強(qiáng)調(diào)行為轉(zhuǎn)變益處：告知健康飲食行為對營養(yǎng)、胃腸道功能、病情變化等益處，利用成功案例，從重要性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、副反應(yīng)性等方面強(qiáng)調(diào)良好飲食行為重要性。以上內(nèi)容宣教由責(zé)任護(hù)士完成，共3 次，10～15 min/次。（3）分析行為轉(zhuǎn)變障礙：囑咐患者以記日記形式總結(jié)近1～2 周飲食行為轉(zhuǎn)變障礙因素。4～6 例患者為1 個(gè)小組，討論15 min，讓患者分享自身飲食行為改變的阻礙和促進(jìn)因素，使其對行為轉(zhuǎn)變促進(jìn)或阻礙因素有一定意識及思考。由專業(yè)人員講解飲食行為轉(zhuǎn)變障礙因素，如缺乏認(rèn)知、不愉快經(jīng)歷、環(huán)境限制、時(shí)間成本和缺乏監(jiān)督等，并針對性列出解決方案。小型講座形式，1 次，30～45 min。通過針對性宣教形式，分析原因并讓患者選擇適合自身的解決問題方案，1 次，30 min。（4）提升自我效能感：通過健康飲食信息支持、計(jì)劃指導(dǎo)、行為契約、目標(biāo)設(shè)置和經(jīng)驗(yàn)分享等策略，提升自我效能感。分5次進(jìn)行針對性宣教：第1 次宣教在擬開放飲食前實(shí)施，15～30 min，內(nèi)容包括：告知患者開放飲食原則，指導(dǎo)其從禁食、流食、半流食、少渣、軟質(zhì)和普食分階段逐漸過渡，具體到可選擇食物類型；告知患者及家屬烹飪及進(jìn)食注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者從環(huán)境、遵醫(yī)用藥、情緒管理、鍛煉等多方面強(qiáng)化飲食行為管理。第2 次宣教在正式開放飲食時(shí)，結(jié)合患者疾病、口味和條件等，制定針對性和精細(xì)化飲食計(jì)劃，包括每日用餐時(shí)間、用餐次數(shù)、可選食物范圍及量、禁忌飲食和營養(yǎng)物質(zhì)攝入目標(biāo)等，讓患者飲食行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃具有可行性，提高其自信心；并囑患者或其家屬詳細(xì)記錄日常飲食，15～30 min。第3～5 次宣教，結(jié)合患者營養(yǎng)狀況、疾病情況、飲食日記和臨床檢測結(jié)果，分析飲食行為轉(zhuǎn)變前后相關(guān)結(jié)果改善情況，對不足之處分析原因并指導(dǎo)，鼓勵良好之處，囑咐患者堅(jiān)持，并與患者共同制定下次管理目標(biāo)，達(dá)成行為契約，對依從性良好和相關(guān)臨床參數(shù)控制良好者，予以一定獎勵，每次15～30 min。最后采取經(jīng)驗(yàn)分享會形式，由專業(yè)人員、飲食行為良好者分享飲食管理經(jīng)驗(yàn)，讓患者相互學(xué)習(xí)和獲取成功體驗(yàn)，提升自我效能感，45～60 min。以上干預(yù)內(nèi)容均擬定干預(yù)計(jì)劃表，靈活安排時(shí)間，干預(yù)內(nèi)容需在患者住院后4 周內(nèi)完成。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）自我管理能力：于干預(yù)前、后（干預(yù)結(jié)束1 周內(nèi)），采用成年人健康自我管理能力測評量表（AHSMSRS）[3]評價(jià)自我管理能力，包括自我管理行為（飲食自我管理、運(yùn)動自我管理和疾病應(yīng)對）、認(rèn)知（健康信念和自我效能）、環(huán)境（資源利用和環(huán)境自我管理）3 個(gè)分量表7個(gè)因子共38 條目，1～5 分評分制，原始得分均經(jīng)百分制轉(zhuǎn)化，得分越高，表明自我管理能力越強(qiáng)。（2）依從性：通過觀察、詢問、查看飲食記錄，從食物性質(zhì)、規(guī)律性、搭配、烹飪方式和記錄等遵從醫(yī)囑行為評價(jià)飲食管理依從性，各項(xiàng)飲食行為完全按計(jì)劃開展視為依從。（3）營養(yǎng)指標(biāo)：干預(yù)前后采集空腹靜脈血，經(jīng)全自動生化分析儀檢測血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）和前白蛋白（PAB）水平。（4）不良事件：隨訪3 個(gè)月（每2 周隨訪1 次），記錄營養(yǎng)不良[參照微型營養(yǎng)評定法（MNA）[4]]、貧血、便秘和再出血發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，行2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組自我管理能力比較 干預(yù)后，2 組AHSMSRS評分各分量表得分均升高（＜0.05），且觀察組各分量表得分均顯著高于對照組（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組飲食管理依從性比較 干預(yù)期間，觀察組食物性質(zhì)、規(guī)律性、搭配、烹飪方式和記錄等各項(xiàng)飲食管理依從率均顯著高于對照組（＜0.05）。見表2。

2.3 2 組營養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)后，2 組Hb、Alb、TRF和PAB 水平均升高（＜0.05），且觀察組各指標(biāo)水平均顯著高于對照組（＜0.05）。見表3。

2.4 2 組不良事件比較 隨訪3 個(gè)月，觀察組總不良事件發(fā)生率明顯低于對照組（＜0.05）。見表4。

3 討論

常規(guī)飲食干預(yù)雖能幫助消化道出血患者逐漸恢復(fù)飲食、短期內(nèi)糾正不良飲食行為，但一旦脫離醫(yī)療環(huán)境，患者因認(rèn)知和信念不足，容易故態(tài)復(fù)萌，強(qiáng)化飲食管理是關(guān)鍵[5]。健康信念模式認(rèn)為，個(gè)體健康行為實(shí)施取決于其對健康威脅程度感知和這種行為是否可有效降低威脅感知程度，通過強(qiáng)化個(gè)體健康態(tài)度及信念可促進(jìn)其向健康行為轉(zhuǎn)變[6]。

本研究將健康信念模式用于老年消化道出血患者飲食指導(dǎo)，結(jié)果顯示，干預(yù)后AHSMSRS 評分各分量表得分均高于行常規(guī)飲食干預(yù)的對照組，各項(xiàng)飲食管理依從率也高于對照組，說明該模式飲食指導(dǎo)可提高自我管理能力及依從性。分析原因，在本研究觀察組干預(yù)中，首先通過授課模式，告知患者消化道出血與飲食潛在聯(lián)系、不當(dāng)飲食習(xí)慣的養(yǎng)成及對患者再出血和營養(yǎng)不良等影響，以及由此造成的健康危害、住院時(shí)間延長和費(fèi)用增大等等。其次，通過小組討論及宣教形式，幫助患者分析健康飲食行為轉(zhuǎn)變中障礙，并針對性從環(huán)境、技巧和心理等角度提供解決方案，幫助患者克服障礙。再者，采取針對性宣教，通過健康飲食信息支持、計(jì)劃指導(dǎo)、行為契約、目標(biāo)設(shè)置和經(jīng)驗(yàn)分享等策略，讓患者對健康飲食行為有明確目標(biāo)，意識到其可行性，提高自我效能。通過上述干預(yù)，患者從轉(zhuǎn)變意向、健康信念和飲食管理技巧等方面均得到提升，故自我管理能力和依從性提高。

報(bào)道指出[7]，不良飲食行為可影響消化道出血患者胃腸道功能和營養(yǎng)狀況，與再出血、院內(nèi)死亡率密切相關(guān)。本研究顯示，干預(yù)后觀察組營養(yǎng)指標(biāo)Hb、Alb、TRF 和PAB 水平均優(yōu)于對照組，隨訪3 個(gè)月不良事件總發(fā)生率明顯較對照組低，提示經(jīng)健康信念模式飲食指導(dǎo)后，患者營養(yǎng)狀況得到更好改善，與病情相關(guān)的不良事件得以減少，可能與患者對飲食管理的技能掌握及依從性更好有關(guān)。區(qū)向儀等[8]研究顯示，將基于健康信念模式的飲食管理用于高磷血癥血液透析患者，可提高患者健康飲食信念和促進(jìn)健康行為，與本研究類似。消化道出血是一種與飲食相關(guān)又影響飲食行為的疾病，本研究將健康信念模式為指導(dǎo)的飲食干預(yù)用于該類患者，取得了一定干預(yù)效果，但不足之處在于對研究對象選擇均要求有較好理解能力及配合度，可能存在一定偏倚，如何將該干預(yù)模式更加靈活和簡化用于臨床，還值得進(jìn)一步探索。

表1 2 組自我管理能力比較（±s，分）

表1 2 組自我管理能力比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05，與對照組干預(yù)后比較，▲＜0.05

組別行為干預(yù)前 干預(yù)后認(rèn)知干預(yù)前 干預(yù)后環(huán)境干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=60）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=60）58.85±8.64 60.07±9.43 82.61±9.44△▲71.72±9.85△44.88±7.31 46.12±9.64 76.27±9.32△▲64.42±8.58△55.66±6.72 56.35±8.14 72.37±8.85△▲62.83±9.43△

表2 2 組飲食管理依從性比較[例(%)]

表3 2 組Hb、Alb、TRF 和PAB 水平比較（±s）

表3 2 組Hb、Alb、TRF 和PAB 水平比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲＜0.05

組別Hb（g/L） Alb（g/L） TRF（mg/dL） PAB（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=60）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=60）121.35±14.72 123.21±15.46 144.39±19.64△▲135.29±17.83△35.12±5.56 35.77±6.49 45.72±6.24△▲41.25±7.53△167.01±18.65 164.98±21.72 205.34±26.75△▲187.94±24.78△272.92±41.46 274.02±38.12 324.28±35.81△▲302.48±32.25△

表4 2 組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

綜上，相比常規(guī)飲食干預(yù)，基于健康信念模式飲食指導(dǎo)用于老年消化道出血患者，可提高其自我管理能力及依從性，利于改善患者營養(yǎng)，減少相關(guān)不良事件發(fā)生，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。