延續(xù)式心臟康復模式在治療老年患者心源性休克康復中的臨床觀察

王飛宇，吳紅娟，劉曉梅

1.陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科，陜西省西安710068；2.陜西省人民醫(yī)院護理部，陜西西安市710068

心源性休克是在急性心肌梗死患者中發(fā)生率達6%～8%，是其主要并發(fā)癥之一，且其致死率極高，即使經(jīng)有效治療病死率仍高達50%，是冠心病患者死亡的首要原因[1-2]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療已成為急性心肌梗死患者的首選方法，可重建冠脈血運，改善患者預后，但手術(shù)治療只是治療心源性休克的一個環(huán)節(jié)，患者的遠期預后有賴于完整有效的全程心臟康復模式干預[3-4]。近來學界越來越重視患者介入治療后的延續(xù)性心臟康復，這對于老年患者尤為重要。首先，冠心病作為老年疾病之一，其患病率隨年齡增長而升高，因此心源性休克患者也多以老年人為主；其次，老年心源性休克患者冠狀動脈病變更為嚴重，更需要加強術(shù)后管理；第三，老年患者相比年輕患者信息更為閉塞，保健知識更為匱乏，需要醫(yī)務人員進行指導以加強其術(shù)后康復[5-7]?；诖?，本研究擬探討院內(nèi)-家庭-社區(qū)延續(xù)式心臟康復模式在老年心源性休克介入治療后患者康復中的應用效果，為治療心源性休克提供康復方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年1月于陜西省人民醫(yī)院住院治療的急性心肌梗死患者60 例，采用簡單隨機抽樣分為觀察組（n=30）和對照組(n=30)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）根據(jù)我國心血管病學會制定的冠心病診斷治療指南診斷為急性心肌梗死伴心源性休克；（2）年齡≥65 歲；（3）入院后接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；（4）患者簽署知情同意書。符合上述所有選項的患者納入本研究。排除標準：（1）合并其他心臟結(jié)構(gòu)性或功能性病變?nèi)绨昴げ　⑿募⊙缀蛺盒孕穆墒С５?；?）凝血功能或肝腎功能障礙；（3）惡性腫瘤；（4）6 個月內(nèi)腦卒中或重大手術(shù)史；（5）甲亢和貧血等代謝性疾??；（6）急慢性感染。具有上述任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 2 組患者術(shù)后遵從醫(yī)囑予以雙重抗血小板、常規(guī)補液及心肌營養(yǎng)治療。對照組采取心胸外科術(shù)后常規(guī)護理，觀察組在對照組相同護理基礎(chǔ)上加用院內(nèi)-家庭-社區(qū)延續(xù)式心臟康復模式，具體有：院內(nèi)術(shù)后早期康復以醫(yī)護人員為主體實施，主要以康復鍛煉為主，健康教育為輔，包括術(shù)后先練習腹式呼吸（每組20 次，每日3 餐前各1 組），被動屈伸關(guān)節(jié)及核心肌群（每組30 次，每日上午、下午、睡前各1組），再練習坐起直至坐到床沿（每日用餐時，每次持續(xù)約20 min），經(jīng)評估病情恢復良好（腹式呼吸及被動活動均能無障礙實現(xiàn)）則可開始主動肢體運動，包括主動屈伸關(guān)節(jié)及核心肌群（每組20 次，每日上午、下午、睡前各1 組）直至可站立在床沿（每次30 min，每日午餐及晚餐后各1 次）、原地踏步（每次10 min，每日晨起及睡前各1 次），繼續(xù)堅持可引導患者獨立行走（每次30 min，每日午餐及晚餐后各1 次）和上廁所；健康教育包括術(shù)后應立即向患者說明監(jiān)護室內(nèi)不宜探視過頻，緩解患者緊張和焦慮，樹立其康復信心，接著對其介紹心臟康復程序，學會簡單評估自身恢復情況如生命體征、癥狀的監(jiān)測并及時反饋，了解康復鍛煉的必要性及其要點；轉(zhuǎn)入普通病房后就應向患者及其家屬介紹冠心病及心源性休克術(shù)后家庭康復，囑其做好準備，轉(zhuǎn)變意識及行為，與院內(nèi)康復銜接。家庭康復以患者及其家屬為主體，康復鍛煉及健康教育并重，主要是生活及行為模式的轉(zhuǎn)變，包括按照醫(yī)囑定時定量服藥，建立健康的術(shù)后飲食結(jié)構(gòu)（少鹽、少油、高蛋白和多纖維素及維生素，每日定時3 餐），監(jiān)測心臟指標及時發(fā)現(xiàn)異常，并記錄康復日記，制定合理的運動處方（如每日5 000 步以上的中等速度以上步行，或每日3 0 min 以上的瑜伽、太極拳或健身操運動，球類運動首選門球及高爾夫球，避免高強度如羽毛球或乒乓球類）并嚴格執(zhí)行，運動時密切檢測運動強度，囑家屬監(jiān)督并保護患者安全，促使其行為信念的轉(zhuǎn)變，擯棄不良習慣，逐步戒煙限鹽，教育患者及其家屬識別心臟不良事件并進行緊急處理。出院時向患者介紹社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心的職能，并盡可能幫助患者與社區(qū)構(gòu)建康復聯(lián)系，定期到社區(qū)體檢及病情評估，社區(qū)全科醫(yī)生應建立健康檔案并及時隨訪高?；颊?，必要時與醫(yī)院溝通，匯報病情，可組織同類患者組建康復小組，統(tǒng)一鍛煉，相互鼓勵，并相互敦促以強化康復行為，還可交流病情及康復經(jīng)驗。

1.4 觀察指標與方法 （1）記錄患者術(shù)后基線資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和病程等；（2）患者于術(shù)后首日清晨及治療6 個月后空腹采血5 mL，送至檢驗科，檢測血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTnI）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平；（3）術(shù)后首日清晨及康復6 個月后測量患者心功能，包括心室的每搏量（stroke volume，SV）、收縮壓（systolic blood pressure,SBP）和左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）；（4）康復實施6 個月后，評估患者體力狀態(tài)及生活質(zhì)量，包括6 分鐘步行試驗（6-minute walk test,6MWT）、Barthel 指數(shù)評分[8]及生活質(zhì)量量表評分（the MOS item short from health survey,SF-36）[9]。Barthel 指數(shù)評分包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m 和上下樓梯10 項內(nèi)容；評分分值為2～4個等級，總分為100分，得分越高為獨立生活能力越好。SF-36 量表包括36 項內(nèi)容，涉及8 個領(lǐng)域：軀體活動功能、軀體角色功能、疼痛、總體健康、活力、社會功能、情緒角色功能和心理健康；計分方法基于Ware 等提出的求和等級方法，轉(zhuǎn)換分數(shù)= (原始分數(shù)-可能最低分數(shù)) /(可能最高分數(shù)-可能最低分數(shù)) ×100，結(jié)果從最差到最好分別是0～100。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗后使用獨立樣本 檢驗比較2組間差異，方差不齊時使用 '檢驗比較2 組間差異；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗比較2 組間差異。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)后基線資料比較2 組患者年齡、性別比例、BMI、病程、術(shù)后SV、SBP、LVEF、PCT、cTnI 和NSE 水平差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 康復實施6 個月后2 組患者心功能指標值的比較觀察組患者的SV、SBP 和LVEF 水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。見表2。

2.3 康復實施6 個月后2 組患者血清學指標值的比較觀察組PCT、cTnI 和NSE 水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。見表3。

2.4 康復實施6 個月后2 組患者6MWT 值、Barthel 指數(shù)和SF-36 評分比較觀察組6MWT 值、Barthel 指數(shù)和SF-36 評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。見表4。

3 討論

目前，對于心臟病患者的術(shù)后管理多側(cè)重于院內(nèi)康復部分，患者出院后的延續(xù)性康復工作尚未完善，但近年來以大型綜合性醫(yī)院為主導的術(shù)后康復聯(lián)合體系逐漸為醫(yī)護人員所重視，醫(yī)院-基層-家庭管理模式在晚期腫瘤、腦梗死靜脈溶栓術(shù)后患者中的應用都已進入研究階段[9-10]，而心肌梗死患者術(shù)后心臟康復對于加強其二級預防，改善其預后至關(guān)重要，心源性休克患者病情危重，康復進程漫長，單憑院內(nèi)康復更難以達到理想效果，更需要醫(yī)護人員與社區(qū)醫(yī)務工作者協(xié)同進行全程監(jiān)督指導，而延續(xù)式心臟康復為了滿足這一需求應運而生[11-14]。

表1 2 組患者術(shù)后基線資料比較

表2 康復實施6 個月后2 組患者心功能指標值的比較（±s）

表2 康復實施6 個月后2 組患者心功能指標值的比較（±s）

注：與對照組比較，△＜0.01

組別 SV（mL） SBP（mmHg） LVEF（%）觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）61.3±3.2△55.7±3.7 121.1±9.2△108.6±11.5 54.0±4.5△50.3±5.1

表3 康復實施6 個月后2 組患者血清學指標值的比較（±s）

表3 康復實施6 個月后2 組患者血清學指標值的比較（±s）

注：與對照組比較，▲＜0.01

組別 PCT（ng/L） cTnI（ng/mL） NSE（g/L）觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）65.4±13.1▲145.6±15.5 0.66±0.07▲0.97±0.10 35.6±5.0▲55.5±6.6

表4 康復實施6 個月后2 組患者6MWT 值、Barthel 指數(shù)和SF-36 評分比較（±s）

表4 康復實施6 個月后2 組患者6MWT 值、Barthel 指數(shù)和SF-36 評分比較（±s）

注：與對照組比較，#＜0.01

組別 6MWT（m） Barthel 指數(shù)(分) SF-36（分）觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）458.3±88.4#367.8±74.7 48.9±4.3#36.6±5.9 65.7±7.8#59.5±9.9

本研究的心臟康復模式分為院內(nèi)、家庭和社區(qū)3個環(huán)節(jié)，涉及健康教育、康復訓練及戒煙等行為干預，以及定期檢測等多個方面，需要院內(nèi)醫(yī)護人員、社區(qū)醫(yī)務工作者、家屬及患者本人的密切配合，本研究根據(jù)王小琴等[15]報告的漸進式早期康復法進行了改進，對老年及心源性休克患者應調(diào)整訓練強度及漸進的幅度，另外本研究不僅局限于患者術(shù)后早期康復，更需要對患者出院乃至更遠期的家庭康復予以干預。心功能方面，本研究采取常用的指標包括SBP、SV 及LVEF 作為患者心功能的評價指標，這是目前評估心源性休克患者心功能恢復情況的首選測量指標[16]，曹教育等[12]的研究報道的三主體雙軌道交互式康復干預與本研究的心臟康復模式理念相似，其將該理論成功應用于冠心病經(jīng)皮冠脈介入治療患者，減少患者再入院率及負性情緒，本研究則在患者心功能評價指標的基礎(chǔ)上檢測了患者康復后血清PCT、cTnI 和NSE水平，先前的研究報道該3 項指標與患者恢復狀況及心功能均有較好相關(guān)性，是預測患者預后較好的血清標志物[17]。最后，本研究比較了2 組患者的6MWT值、Barthel 指數(shù)及SF-36 評分情況。6MWT 值是簡易的評估患者體力狀態(tài)的指標，而Barthel指數(shù)及SF-36則體現(xiàn)了患者日常生活能力，與王小琴等[15]的研究關(guān)注患者短期康復水平（轉(zhuǎn)出監(jiān)護室前1 d）相比，本研究更側(cè)重于患者中遠期（6 個月內(nèi)）的康復效果，結(jié)果顯示,延續(xù)性心臟康復模式能在傳統(tǒng)康復模式的基礎(chǔ)上進一步明顯改善心功能及生活質(zhì)量。

綜上，本研究論述了院內(nèi)-家庭-社區(qū)延續(xù)式心臟康復模式在老年心源性休克介入治療后患者康復過程中的作用，發(fā)現(xiàn)其可有效改善患者術(shù)后心功能，改善患者的預后，提高患者的體力狀態(tài)及生活質(zhì)量，具有良好的臨床應用價值。但本研究僅隨訪了研究對象術(shù)后6 個月的康復狀態(tài)，還有待延長隨訪時間，以觀察遠期療效；此外，本研究為單中心研究，所得到的結(jié)論尚需多中心研究進一步驗證。