老年患者內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后出血影響因素分析

劉榴，邱博蕓，孫曉濱

1.成都市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川成都610031；2.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院消化內(nèi)科，四川成都610000

結(jié)直腸息肉是一種常見的消化道疾病，是一種隆起于結(jié)直腸黏膜表面的腫物，根據(jù)病理學(xué)分型為炎性、腺瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、鋸齒樣病變等[1]。有研究提出，結(jié)直腸癌發(fā)病可能因?yàn)榻Y(jié)直腸息肉病變，腺瘤性息肉可能因息肉上皮細(xì)胞較為活躍，極易發(fā)展為上皮腺瘤、腺癌，威脅生命安全，因此結(jié)直腸息肉的治療十分關(guān)鍵[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床多采用內(nèi)鏡下切除。內(nèi)鏡治療結(jié)直腸息肉具有療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但患者在術(shù)后也存在并發(fā)癥，其中遲發(fā)性出血最為常見，往往在術(shù)后24 h～2 周內(nèi)發(fā)生，臨床無法預(yù)知患者術(shù)后出血情況，發(fā)生大出血時(shí)可能危及生命，因此如何降低患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率是臨床研究重點(diǎn)[3-4]。本研究對1 700 例患者一般臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討可能影響結(jié)直腸息肉患者術(shù)后遲發(fā)性出血因素，旨在改善患者預(yù)后，結(jié)果如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月在成都市第三人民醫(yī)院行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)治療的患者1 700 例為研究對象，患者年齡65～87 歲，平均年齡（76.5±7.2）歲?；仡櫺苑治龌颊咭话闩R床資料，將術(shù)后出血者納入觀察組（=16），年齡65～89 歲，平均年齡（76.5±7.3）歲，其中男性9 例，女性7 例；將術(shù)后未出血者納入對照組（=1684），年齡66～88 歲，平均年齡（76.5±7.2）歲，其中男性745 例，女性939例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合結(jié)直腸息肉相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）無手術(shù)禁忌癥者；（3）依從性良好者；（4）年齡≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：一般資料不完整者。2 組基本資料有可比性（＞0.05）。

1.2 方法 息肉摘除手術(shù)根據(jù)患者的息肉形狀、大小采用圈套器高頻電凝電切除法、ESD 法、EMR 法、活檢鉗鉗除摘除息肉。使用日本Pentax 提供的電子結(jié)腸鏡（型號(hào)為XQ-240）對患者進(jìn)行全腸檢查，術(shù)中采用日本Olympus 提供的SD-5U 圈套器、CD-3L 高頻電療探頭及PSD-10 高頻電發(fā)生器。術(shù)前對患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢查，結(jié)果正常者行內(nèi)鏡下治療。術(shù)前3 d 囑患者流質(zhì)飲食，檢查前均口服聚乙二醇電解質(zhì)散及二甲硅油行腸道準(zhǔn)備。檢查中根據(jù)息肉大小、形狀選擇上述方式在內(nèi)鏡下行息肉切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者的息肉切除情況。（2）分析術(shù)后遲發(fā)性出血及未出血患者的一般臨床資料，包括性別、息肉發(fā)生部位、息肉數(shù)量、飲酒史、吸煙史、年齡、息肉形態(tài)、息肉直徑、術(shù)中出血、禁食時(shí)間、病理分型、手術(shù)方式，分析可能影響患者術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件對文中數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。無序分類資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 檢驗(yàn)；等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析多因素。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 息肉切除情況 1 700 例患者摘除結(jié)直腸息肉2 017顆，其中16 例患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，切除息肉24 顆，出血率為0.94%（16/1 700），剩下1 684 例（99.06%）患者未出現(xiàn)出血情況，切除息肉163 顆。

2.2 患者一般臨床資料比較 對比2 組一般臨床資料發(fā)現(xiàn)2 組在吸煙史、息肉數(shù)量、息肉發(fā)生部位、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但2 組在禁食時(shí)間、病理分型、息肉形態(tài)、年齡、術(shù)中出血、飲酒史、息肉直徑、手術(shù)方式方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.3 多因素分析 將年齡、息肉形態(tài)、息肉直徑、術(shù)中出血、禁食時(shí)間、病理分型、飲酒史、手術(shù)方式作為因變量按照表2進(jìn)行賦值，代入Logistic 回歸方程，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥70 歲、息肉有蒂、息肉直徑≥2 cm、術(shù)中有出血、禁食時(shí)間≤48 h、病理分型腺瘤性、有飲酒史、ESD 法是影響老年患者內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（＜0.05）。見表2和表3。

表2 賦值方法

3 討論

內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)療效確切，但部分患者在術(shù)后會(huì)發(fā)生出血，按照術(shù)后出血發(fā)生時(shí)間分為急性出血及遲發(fā)性出血，急性出血為術(shù)后1 h 內(nèi)發(fā)生出血，遲發(fā)性出血?jiǎng)t是術(shù)后24 h 以后發(fā)生的出血[6]。因遲發(fā)性出血時(shí)間無法預(yù)估，對患者預(yù)后影響較大，因此本研究分析影響患者息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，旨在給予針對性干預(yù)，改善預(yù)后。

周丹等[7]研究中提出，息肉直徑、息肉形態(tài)、術(shù)中出血量、年齡等均會(huì)導(dǎo)致老年患者結(jié)腸息肉切除術(shù)后并發(fā)出血，但缺乏研究分析病理分型、術(shù)后禁食時(shí)間對老年患者內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后出血并發(fā)癥影響的研究分析，本研究中1 700 例患者發(fā)生遲發(fā)性出血16 例（60.94%），且經(jīng)Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥70 歲、息肉有蒂、息肉直徑≥2 cm、術(shù)中有出血、禁食時(shí)間≤48 h、病理分型腺瘤性、有飲酒史、活檢鉗鉗除摘除是影響老年患者內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步驗(yàn)證本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，分析原因：（1）年齡≥70 歲的老年患者易合并凝血功能異常，且部分患者還可能合并動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致其在術(shù)后極易出現(xiàn)遲發(fā)性出血，臨床應(yīng)加強(qiáng)對患者心血管疾病的治療，控制基礎(chǔ)病的進(jìn)展[8-9]。（2）患者的息肉直徑越大，血供就越豐富，在一定程度上加大了臨床治療難度，另外創(chuàng)面較大，若在術(shù)中得不到及時(shí)有效的處理，則可能暴露基底血管，嚴(yán)重情況下可能累及動(dòng)脈，導(dǎo)致大出血，因此對于直徑≥2 cm 的

息肉，應(yīng)做好積極防御措施[10-11]。（3）通過觀察術(shù)中出血情況可對手術(shù)操作難度進(jìn)行評估，且術(shù)中出血量大則提示在術(shù)中患者血管并未得到充分電凝止血，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[12]，因此應(yīng)要求術(shù)者不斷提高手術(shù)技能，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的協(xié)調(diào)配合。（4）一般來說，患者在術(shù)后應(yīng)該禁食1 d，且在患者術(shù)后3 d 可進(jìn)食少量流質(zhì)性食物，減少食物對結(jié)直腸的刺激，而在本研究中也證實(shí)患者禁食時(shí)間在48 h以下者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血的概率更高，因此臨床護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者的飲食監(jiān)督管理，并嚴(yán)格要求患者在術(shù)后禁食1～2 d[13]。（5）粗蒂息肉往往存在較粗的血管，切除時(shí)應(yīng)認(rèn)真處理蒂部，避免在術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，影響預(yù)后[14]。（6）結(jié)直腸息肉中腺瘤性息肉最為常見，其表面絨毛含量越高，則越不光滑，可引發(fā)息肉癌變，也是導(dǎo)致患者術(shù)后遲發(fā)性出血的重要因素。（7）有飲酒史的患者肝腎功能較健康人稍弱，且長期飲酒會(huì)導(dǎo)致酒精性肝硬化，會(huì)影響凝血功能，一旦凝血功能出現(xiàn)異常，則為患者術(shù)后遲發(fā)性出血留下隱患。（8）不同的息肉采取了不同切除方法，且不同的切除方法之間術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的，本研究中發(fā)現(xiàn)ESD 法在一定程度上較圈套器高頻電凝電切除法、活檢鉗鉗除摘除、EMR 法更易引起患者術(shù)后遲發(fā)性出血，分析可能是因?yàn)榛顧z鉗鉗除摘除術(shù)中可能會(huì)損傷周圍正常組織，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

表1 患者一般臨床資料比較

表3 影響老年患者內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后出血并發(fā)癥多因素分析

綜上所述，年齡≥70 歲、息肉有蒂、息肉直徑≥2 cm、術(shù)中有出血、禁食時(shí)間≤48 h、病理分型腺瘤性等是導(dǎo)致結(jié)直腸息肉患者切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對以上因素進(jìn)行干預(yù)，降低患者術(shù)后出血的發(fā)生率。