不同體位對老年重癥肺炎患者機械通氣治療中氧合作用的影響

王玉巒,李京,張芳芳,郭文豐

1.廊坊市人民醫(yī)院手術(shù)室，河北廊坊065000；2.廊坊市人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學科，河北廊坊065000；3.保定市第二醫(yī)院急診醫(yī)學科，河北保定071051；4.河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南鄭州450003

調(diào)查結(jié)果顯示，重癥肺炎在我國老年群體中的發(fā)病率逐年上升[1]。由于重癥肺炎具有發(fā)病急、進展快和死亡率高[2]的特點，若老年重癥肺炎患者不能得到積極有效的治療將會嚴重影響老年人的身體健康，甚至會誘發(fā)嚴重呼吸衰竭或發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征[3]。重癥肺炎患者通常需要機械通氣治療，機械通氣是維持危重癥患者通氣呼吸的主要方法，對改善患者呼吸功能[4]和維持生命體征穩(wěn)定方面有積極地作用[5]。研究顯示，在進行機械通氣治療過程中患者的體位對治療效果有一定的影響[6]，因此本研究將觀察不同體位對老年重癥肺炎患者氧合作用的影響，探索治療老年重癥肺炎更安全更有效的機械通氣方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2019年4月在廊坊市人民醫(yī)院住院行機械通氣治療的老年重癥肺炎患者90 例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為3 組：A 組、B 組和C 組，每組30 例。90 例患者中女性41 例，男性49 例。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）臨床診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學會于2016年制定的重癥肺炎診斷標準[7]；（3）無精神疾??；（4）患者及家屬知情且簽署同意書。符合上述全部項目的患者納入本研究。排除標準：（1）昏迷；（2）患有慢性阻塞性肺病；（3）使用呼吸機后氧飽和度仍低于90%。具備上述任意1 項的患者不納入本研究。本研究經(jīng)廊坊市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.3 方法 在患者入院時采用APACHE-Ⅱ評分表[8]對患者進行評分，以評估患者病情嚴重程度。3 組患者均在喉鏡引導下經(jīng)口插入導管，簡易呼吸器過度后使用Darger-V300 呼吸機進行機械通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣，通氣治療中氧濃度、壓力支持、呼吸末正壓、呼吸頻率和呼吸比等參數(shù)根據(jù)患者在治療中的具體情況進行調(diào)整。A 組患者每天床頭抬高30°通氣6 h，B 組患者每天床頭抬高45°通氣6 h，A 組與B 組患者其余時間采用仰臥位通氣，C 組患者每天均采用仰臥位通氣。

1.4 觀察指標與方法[9]通過雷杜ABL80FLEX 血氣分析儀檢測患者呼吸頻率、動脈血的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等指標。采用CO2SMO plus 呼吸監(jiān)護儀監(jiān)測患者呼吸力學指標，包括氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）和氣道平臺壓力（Pplat）；采用飛利浦壓力監(jiān)測模塊監(jiān)測并記錄患者血液動力學指標，包括平均動脈壓（Mean Arterial Pressure,MAP）、心臟指數(shù)（Cardiac Index,CI）和胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI）。分別統(tǒng)計3 組患者治療前與機械通氣治療72 h 后的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸頻率、APACHE-Ⅱ評分、呼吸力學指標及血流動力學指標。對3 組上述觀察指標測得值進行比較與分析。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用卡方檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者基本資料比較 A 組中男性16 例，女性14 例；平均年齡為（67.2±4.4）歲，平均身高為（163.53±6.36）cm，平均體重為（65.43±5.01）kg，入院APACHE-Ⅱ評分為（26.50±2.75）分。B 組中男性17 例，女性13 例；平均年齡為（67.1±4.8）歲，平均身高為（163.10±6.77）cm，平均體重為（64.8± 4.7）kg，入院APACHE-Ⅱ評分為（27.87±3.67）分。C 組中男性16 例，女性14 例；平均年齡為（67.37±4.45）歲，平均身高為（163.15±6.82）cm，平均體重為（65.52±5.77）kg，入院APACHE-Ⅱ評分為（27.39±3.94）分。3 組老年重癥肺炎患者在年齡、性別、身高、體重和入院APACHE-Ⅱ評分方面的差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

2.2 機械通氣治療前后3 組患者氧合指數(shù)等指標變化比較治療前3 組患者呼吸頻率、動脈血氣、氧合指數(shù)及APACHE-Ⅱ評分間的差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；在機械通氣治療72 h后3 組患者上述指標均明顯好轉(zhuǎn)（＜0.05）。機械通氣治療后，B 組患者的動脈血氧分壓和氧合指數(shù)顯著高于C 組患者（＜0.05），而呼吸頻率、動脈血二氧化碳分壓和APACHE-Ⅱ評分顯著低于C 組患者（＜0.05）。A 組患者除氧合指數(shù)外其余指標均顯著優(yōu)于C 組患者（＜0.05），但A 組患者與B 組患者在動脈血氧分壓、氧合指數(shù)及APACHE-Ⅱ評分方面的差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

2.3 機械通氣治療前后3 組患者呼吸力學指標變化比較 治療前3 組患者呼吸力學指標值差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；在機械通氣治療72 h 后呼吸力學指標均顯著改善（＜0.05）。在氣道峰壓方面，B 組患者治療后顯著低于A 組和C 組患者（＜0.05），且A 組患者顯著低于C 組患者（＜0.05）。在平均氣道壓方面，B 組患者接受治療后顯著低于C 組患者（＜0.05），A 組患者在接受治療后顯著低于C 組患者（＜0.05）。在氣道平臺壓方面，B 組患者接受治療后顯著低于A組和C 組患者（＜0.05）。見表2。

2.4 機械通氣治療前后3 組患者血流動力學指標變化比較 3 組患者在接受機械通氣治療72 h 后平均動脈壓和心臟指數(shù)均顯著降低（＜0.05），胸腔內(nèi)血容量指數(shù)也有不同程度降低，但僅B 組患者治療前后的差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。在心臟指數(shù)方面，B 組患者的心臟指數(shù)要顯著低于A組和C組患者（＜0.05）。見表3。

3 討論

機械通氣治療老年重癥肺炎的過程中有許多因素會影響最終治療效果，如氣道護理[10]、呼吸肌做功能力[11]和體位[12]等。俯臥位在重癥肺炎患者的機械通氣治療中取得了良好的效果[9]，但老年重癥肺炎患者常伴有意識障礙，在治療過程中的依從性較差，易發(fā)生誤吸[13]，這也對治療過程中的護理提出了更高的要求。李玉霞的研究[14]顯示，將床頭抬高30°或45°能有效預防接受機械通氣治療患者的誤吸率和壓瘡發(fā)生率，但并未對上述2 種體位機械通氣治療的效果進行評價。本研究在李玉霞的研究基礎(chǔ)之上，通過比較患者治療前與機械通氣治療72 h 后的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、呼吸頻率、APACHE-Ⅱ評分、呼吸力學指標及血液動力學指標，評價床頭抬高30°、45°或仰臥位對各組老年重癥肺炎患者的治療效果，為老年重癥肺炎患者機械通氣治療選擇合適體位提供參考。

人體的肺部呈錐形，在肺尖部位的肺泡體積較大但數(shù)量少，在基底部位的肺泡提及較小但數(shù)量多。有研究表明肺部氧合作用的好壞取決于通氣/血流比，患者床頭抬高時由于重力和流體靜壓的作用使肺的下部有較好的通氣和血流灌注，通過“灌注優(yōu)先分配”能有效改善肺部的氧合作用。本研究發(fā)現(xiàn)，3 組患者在接受機械通氣治療后氧合指數(shù)、動脈血氣和呼吸頻率較治療前均有顯著改善。數(shù)據(jù)顯示，采取仰臥位進行機械通氣治療的C 組患者雖接受治療后其氧合指數(shù)、呼吸頻率、動脈氧分壓、動脈二氧化碳分壓和APACHE-Ⅱ評分有明顯改善，但相較于采取床頭抬高30°和45°的A 組和B 組患者的仍有一定差距。此外，采取床頭抬高45°進行機械通氣治療的B 組患者在治療后上述指標的變化最為顯著。上述結(jié)果表明，當床頭抬高45°時患者接受機械通氣治療的效果最好。對3 組患者接受機械通氣治療后的呼吸力學指標進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)3 組患者在治療后的吸力學指標也得到了不同程度的改善。其中床頭抬高45°接受機械通氣治療的B 組老年重癥肺炎患者氣道峰壓、平均氣道壓和氣道平臺壓降低程度相較于床頭抬高30°和仰臥位接受機械通氣治療的A 組和C 組患者最為明顯，且基本接近正常值。另外，本研究還對3 組患者治療前后的血流動力學指標進行監(jiān)測，以評估機械通氣治療對患者新功能的影響。統(tǒng)計結(jié)果顯示，接受治療后3 組患者平均動脈壓和心臟指數(shù)有不同程度的改善，但胸腔內(nèi)血容量指數(shù)僅床頭抬高45°接受治療的患者有明顯改善，其余2 組患者治療前后此指標的差異無統(tǒng)計學意義。表明床頭抬高30°、45°或仰臥位機械通氣治療不會增加老年中度肺炎患者的心臟負擔，在臨床應用中是比較安全的。

表1 機械通氣治療前后3 組患者氧合指數(shù)等指標變化比較（±s）

表1 機械通氣治療前后3 組患者氧合指數(shù)等指標變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與B 組治療后比較，▲＜0.05；與C 組治療后比較，#＜0.05

組別 呼吸頻率（次/min）治療前 治療后PaO2（mmHg）治療前 治療后PaCO2（mmHg）治療前 治療后PaO2/FiO2（mmHg）治療前 治療后APACHE-Ⅱ評分治療前 治療后A 組B 組C 組31.83±1.24 31.58±1.51 31.39±1.39 21.43±1.04△▲#19.87±0.96△23.36±1.39△▲51.79±2.11 52.72±1.92 52.15±2.32 93.58±8.07△#97.84±8.47△89.41±7.64△▲59.62±4.86 60.08±5.23 60.15±5.16 42.79±3.84△▲#40.73±3.13△46.87±4.19△▲146.84±15.02 145.82±14.53 143.67±15.59 354.66±24.55△367.71±26.54△342.44±23.13△▲26.50±2.75 27.87±3.67 27.39±3.94 15.02±2.36△#14.24±1.94△16.60±2.83△▲

表2 機械通氣治療前后3 組患者呼吸力學指標變化比較（±s）

表2 機械通氣治療前后3 組患者呼吸力學指標變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與B 組治療后比較，▲＜0.05；與C 組治療后比較，#＜0.05

組別 Ppeak（mmHg）治療前 治療后Pmean（mmHg）治療前 治療后Pplat（mmHg）治療前 治療后A 組B 組C 組23.78±1.66 24.13±1.71 23.91±1.49 16.55±1.41△▲#15.17±1.19△19.96±2.01△▲18.64±2.09 18.77±1.92 18.48±2.11 15.06±1.87△#14.33±1.15△16.84±1.96△▲16.95±3.12 16.54±2.84 17.14±2.27 14.47±2.28△▲12.46±2.13△15.67±2.37△▲

表3 機械通氣治療前后3 組患者血流動力學指標變化比較（±s）

表3 機械通氣治療前后3 組患者血流動力學指標變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與B 組治療后比較，▲＜0.05

組別 MAP（mmHg）治療前 治療后CI（L/min·m2）治療前 治療后ITBVI（mL/m2）治療前 治療后A 組B 組C 組63.86±9.82 62.91±9.36 64.25±9.04 59.16±8.13△56.73±7.40△60.07±6.83△3.70±0.34 3.83±0.41 3.76±0.39 3.34±0.31△▲3.26±0.44△3.48±0.32△▲994.84±126.85 986.78±157.34 996.35±147.89 947.11±136.40△906.43±120.58△959.54±138.17△

由于老年重癥肺炎患者生理性老化的特點及其在治療時需要長期臥床，在治療期間易發(fā)壓瘡，嚴重影響患者的預后。另一方面，老年患者的適應性較差，易與呼吸機對抗，增加患者循環(huán)負擔，導致患者病情惡化。在后續(xù)的研究中，本課題組將繼續(xù)比較3 組患者治療期間的壓瘡發(fā)生率和通氣舒適度，比較3 組患者治療期間與呼吸機對抗的發(fā)生率并分析其發(fā)生原因，彌補本研究的不足，為老年重癥肺炎患者機械通氣治療過程中的體位選擇提供依據(jù)。

綜上所述，將患者機械通氣治療時床頭抬高可有效改善患者的治療效果，且床頭抬高45°治療效果最好，可為治療老年重癥肺炎提供方法。