八段錦運(yùn)動對老年腰椎間盤突出患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后康復(fù)的作用

洪海霞，陳曉燕，孔鵬

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東濟(jì)南250014

椎間盤突出癥是脊柱外科最常見的慢性疾病，位居椎管疾病第一位，老年人由于椎間盤變性及骨質(zhì)疏松，是椎間盤突出癥的主要受累人群[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)以其術(shù)中出血少和手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢成為近年椎間盤突出癥備受青睞的術(shù)式之一[2]。尤其是對于老年人而言，經(jīng)皮椎間孔鏡僅需局部麻醉，不僅能避免全身麻醉對老年人血流動力學(xué)的影響，更可以使其早期下床進(jìn)行功能鍛煉，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。對于骨科慢性損傷性疾病而言，手術(shù)后需配合良好的功能鍛煉才能達(dá)到理想療效，國內(nèi)外研究及專家共識均強(qiáng)調(diào)了術(shù)后運(yùn)動康復(fù)在改善腰椎間盤突出手術(shù)預(yù)后中的價值[5-6]，但是具體采用何種功能鍛煉方式學(xué)界尚無定論，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在慢性運(yùn)動損傷及其術(shù)后康復(fù)中形成了較為完善的理論體系，八段錦運(yùn)動以其操作簡便和強(qiáng)度適中的優(yōu)點而被應(yīng)用于多種老年運(yùn)動系統(tǒng)疾病[7-8]。本研究擬探討八段錦運(yùn)動在老年腰椎間盤突出患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后康復(fù)中的作用，為其臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日—2020年1月1日于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治療的腰椎間盤突出患者400 例。按照簡單隨機(jī)抽樣將患者分為對照組（=200）及觀察組(=200)。2 組患者基本資料如下：對照組平均年齡(68.2±5.6) 歲，其中男性123 例，女性77 例，病程平均（7.6±2.4）年；突出節(jié)段：L3/4 42 例，L4/595 例，L5/S1 63 例；觀察組平均年齡(67.9±4.5) 歲，其中男性114 例，女性86 例，病程平均（7.2±3.1）年；突出節(jié)段：L3/4 58 例，L4/587 例，L5/S1 55 例。2 組患者在基本資料方面對比未見顯著差異（＞0.05）。所有患者簽署知情同意書并報院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）患者主訴為腰腿痛，直腿抬高試驗陽性，經(jīng)CT 和MRI診斷為單純單節(jié)段腰椎間盤突出癥且經(jīng)保守治療3 個月后癥狀未見明顯改善[9]；（3）接受經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)并且手術(shù)成功；（4）無意識障礙或精神疾患等不能配合的情況。符合上述全部選項的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并椎管腫瘤、結(jié)核或感染；（2）伴有嚴(yán)重椎管畸形；（3）既往腰椎創(chuàng)傷或手術(shù)史；（4）腰椎間隙壓縮超過20%，或合并腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫者；（5）肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）；（6）心、肝、肺、腎等器官嚴(yán)重?fù)p害者。符合上述任意1 選項的患者不納入本研究。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)康復(fù)治療 2 組所有患者接受骨科術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療,在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下,術(shù)后2 h 即佩戴腰圍下床進(jìn)行雙下肢肌肉及腰背肌等長舒縮鍛煉，雙下肢屈伸練習(xí)，被動和主動直腿抬高，10 次/組，3 組/d。術(shù)后第1 天開始進(jìn)行雙足踝泵運(yùn)動，股四頭肌舒縮鍛煉，10 次/組，3 組/d。術(shù)后第2～7 天繼續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練，雙下肢肌群及腰背肌等長舒縮鍛煉加強(qiáng)為20 次/組，3 組/d。術(shù)后2 周～3 個月進(jìn)行腰背肌靜力收縮，10 次/組，3 組/d。

1.3.2 八段錦運(yùn)動鍛煉 觀察組在上述常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上術(shù)后3 d～3 周腰背肌靜力收縮無障礙時佩戴腰圍進(jìn)行八段錦運(yùn)動鍛煉，3 周～3 個月可解除腰圍進(jìn)行鍛煉，多節(jié)段椎間孔鏡術(shù)后患者以及合并骨質(zhì)疏松的患者延長至術(shù)后5 d 開始，留置引流管的患者延至7 d 傷口拆線后開始：一式，兩手托天理三焦：雙手五指分開，交叉于腹前，兩腿伸直，雙掌向上托于胸前，目視前方，接著雙膝微彎，雙掌下落再次向上托于胸前。如此反復(fù)6 次；二式，左右開弓似射雕：左腳向左邁，雙手向上交叉于胸前，然后兩腿馬步，如開弓射箭一樣將右手拉至胸前，左掌向左推出，然后重心右移，右手劃弧，左腳回收，雙手捧于腹前并步站立，然后反方向重復(fù)1 次，如此反復(fù)3 次。三式，調(diào)理脾胃須單舉：左手掌根上舉至左上方，右手掌根下按至右下方。然后左臂下落于腹前，右手上舉，如此反復(fù)3 次。四式，五勞七傷往后瞧，兩足分開，與肩同寬。兩手掌心緊貼腿旁，頭盡量向后轉(zhuǎn)，目視斜后方，然后慢慢復(fù)原，同時配合呼吸，向后望時吸氣，復(fù)原時呼氣，左右各重復(fù)3 次。五式，搖頭擺尾去心火，雙腳分開約3 個足底的長度，半蹲屈膝，兩手上舉，然后向前下落于膝關(guān)節(jié)上。身體前傾重心前移，然后環(huán)形旋轉(zhuǎn)腰部，同時配合呼吸，轉(zhuǎn)腰時吸氣，復(fù)原時呼氣，左右各重復(fù)3 次。六式，兩手攀足固腎腰，兩膝相并站立，上身前俯，以兩手攀握兩足趾，頭略昂起。然后恢復(fù)直立姿勢，同時兩手握拳，并抵于腰椎兩側(cè)，上身緩緩后仰，再恢復(fù)直立姿勢。重復(fù)幾遍。本式采用自然呼吸，共做6 次。七式，攢拳怒目增氣力，兩腿分開成馬步，雙手握拳置于腰間，緩緩向前擊出左拳，收回后如法擊出右拳，左右交替進(jìn)行，同時配合呼吸，擊拳時呼氣，收拳時吸氣，重復(fù)3 次。八式，背后七顛百病消：雙手置于兩側(cè)直立，腳跟并攏提起，同時頭上頂，然后腳跟輕輕下落，同時配合呼吸，足跟提起時吸氣，足跟著地時呼氣，重復(fù)7 次。每日早晚各練習(xí)1 次，每次15 min，持續(xù)3 個月。

1.3.3 觀察指標(biāo)與方法 分別在患者術(shù)后即刻及術(shù)后6個月評估下述指標(biāo)：使用Oswestry 功能障礙指數(shù)評分（Oswestry Disability Index，ODI）及日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Society，JOA）評分評估患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)的情況[10]。ODI 評分包括10 個問題，每個問題賦0～5 分，總分0～50 分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越嚴(yán)重。JOA 評分包括主觀癥狀（0～9分）、臨床體征（0～6 分）、日?；顒樱?～14 分）、膀胱功能（-6～0 分），總分-6～29 分，分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越嚴(yán)重。采用視覺模糊疼痛評分表（Visual Analogue Scale，VAS）及焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評估患者術(shù)后疼痛情況[11]。VAS評分由0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。SAS 分為20 個項目，每個項目1～4 分?？偡?0～80 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者因疼痛造成的焦慮越嚴(yán)重。采用日常生活活動（Activity of Daily Living，ADL）評分及健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey,SF-36）評估患者術(shù)后生活質(zhì)量[12]。ADL 評分包括10個項目，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者日常生活能力越好。SF-36 包括36 個項目，總分0～100，分?jǐn)?shù)越高代表患者生活質(zhì)量越好。并且記錄術(shù)后6 個月內(nèi)患者腰椎間盤突出術(shù)后綜合征發(fā)生率，術(shù)后綜合征為術(shù)后出現(xiàn)腰腿痛或(和) 下肢酸脹麻木，或相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗后使用獨(dú)立樣本 檢驗比較2組間差異，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，比較2 組間差異采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)情況比較 2 組患者術(shù)后即刻ODI 評分及JPA 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后6 個月時觀察組ODI 評分明顯低于對照組，JOA 評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。見表1。

表1 2 組患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)的情況（±s，=200，分）

表1 2 組患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)的情況（±s，=200，分）

注：與同組術(shù)后即刻比較，△＜0.01；與對照組術(shù)后6 個月比較，▲＜0.01

組別 ODI 評分術(shù)后即刻 術(shù)后6 個月JOA 評分術(shù)后即刻 術(shù)后6 個月對照組觀察組45.7±4.9 46.3±5.0 17.8±2.7△14.6±3.2△▲15.1±3.8 15.5±4.2 21.7±2.1△24.4±2.6△▲

2.2 2 組患者術(shù)后疼痛情況比較 2 組患者術(shù)后即刻VAS 評分及SAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），術(shù)后6 個月時觀察組VAS 評分及SAS 評分均明顯高低于對照組（＜0.01）。見表2。

表2 2 組患者術(shù)后疼痛情況（±s，=200，分）

表2 2 組患者術(shù)后疼痛情況（±s，=200，分）

注：與同組術(shù)后即刻比較，△＜0.01；與對照組術(shù)后6 個月比較，▲＜0.01

組別 VAS 評分術(shù)后即刻 術(shù)后6 個月SAS 評分術(shù)后即刻 術(shù)后6 個月對照組觀察組7.5±1.9 7.3±2.1 2.6±1.2△2.1±1.1△▲65.5±7.2 64.1±7.5 17.4±2.6△21.7±3.2△▲

2.3 2 組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 2 組患者術(shù)后即刻ADL評分及SF-36評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），術(shù)后6 個月時觀察組ADL 評分及SF-36 評分均明顯低于對照組（＜0.01）。見表3。

表3 2 組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較（±s，=200，分）

表3 2 組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較（±s，=200，分）

注：與同組術(shù)后即刻比較，△＜0.01；與對照組術(shù)后6 個月比較，▲＜0.01

組別 ADL 評分術(shù)后即刻 術(shù)后6 個月SF-36 評分術(shù)后即刻 術(shù)后6 個月對照組觀察組47.5±6.4 46.3±6.9 94.6±4.2△87.8±4.3△▲58.5±12.4 59.4±11.7 86.6±6.6△82.4±6.3△▲

2.4 2 組患者腰椎間盤突出術(shù)后綜合征發(fā)生率比較 觀察組在術(shù)后6 個月內(nèi)腰椎間盤突出術(shù)后綜合征發(fā)生率明顯低于對照組（＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者腰椎間盤突出術(shù)后綜合征發(fā)生率（=200）

表4 2 組患者腰椎間盤突出術(shù)后綜合征發(fā)生率（=200）

組別 疼痛（例）麻木（例）感覺異常（例）總發(fā)生[例（%）]觀察組對照組2images/BZ_98_1304_2407_1326_2431.png12 17 0.93 0.34 15 13 0.15 0.70 7 10 0.55 0.46 29（14.5）45（22.5）4.25 0.04

3 討論

八段錦是由祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)中醫(yī)理論總結(jié)歸納出來的八段動作，具有柔筋健骨、養(yǎng)氣壯力，行氣活血、暢通經(jīng)脈、協(xié)調(diào)五臟六腑的功效，每個動作均有其特殊意義。之前已有研究將其應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療中，但其在腰椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)中的作用尚未完全闡明[13]。

本研究提出將八段錦這項運(yùn)動應(yīng)用于老年患者椎間盤突出癥的術(shù)后康復(fù)，本研究首先通過比較2 組患者ODI 評分及JOA 評分發(fā)現(xiàn)八段錦運(yùn)動可有效促進(jìn)患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)，八段錦中許多動作對于腰椎功能有較好的保護(hù)作用，如第一式中的三焦是上焦、中焦和下焦的合稱，其包含全身經(jīng)脈，這套動作可舒展周身經(jīng)絡(luò)，又輔以呼吸配合，能夠調(diào)理臟腑，暢達(dá)氣血，此前的研究中李月等人報道了早期肌力定制訓(xùn)練在腰椎術(shù)后功能恢復(fù)中的作用[10]，八段錦與肌力定制訓(xùn)練對患者的腰椎功能恢復(fù)的理念相似，從而進(jìn)一步驗證并拓展了其結(jié)論。接下來，本研究通過比較2組患者VAS 評分及SAS 評分發(fā)現(xiàn)八段錦運(yùn)動對于患者術(shù)后疼痛的緩解也具有一定優(yōu)勢，其第二式中脾胃位居中焦，脾主升發(fā)清氣，胃主消降濁氣，是后天之本，氣血生化之源，能夠斡旋氣機(jī)，這套動作左右上肢松緊配合，上下對拉拔伸，能夠牽拉腹腔，對脾胃肝膽起到很好的按摩作用，并輔助它們調(diào)節(jié)氣機(jī)，有助于消除椎間盤突出引起的神經(jīng)根痛及手術(shù)損傷和術(shù)后臥床造成的肌肉酸痛。魏海濱等人提出的麥肯基療法也可有效緩解椎間盤突出癥的術(shù)后疼痛，其原理同樣是利用類似的伸展動作來改善肌力和周圍筋膜張力，可見祖國醫(yī)學(xué)的理論與國外康復(fù)理念的原理具有一定相似之處[14]。此外，對2 組患者ADL 評分及SF-36評分的比較顯示八段錦還可有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，這可能與其對患者腰椎功能及疼痛程度的改善有關(guān)，此前梁麗霞的研究發(fā)現(xiàn)八段錦可改善腰椎骨折術(shù)后患者的日常生活能力，本研究則進(jìn)一步延伸了其應(yīng)用范圍[12]。最后，本研究評估了八段錦對于椎間盤術(shù)后綜合征的預(yù)防作用發(fā)現(xiàn)其可減少患者椎間盤術(shù)后綜合征的發(fā)生率，椎間盤術(shù)后綜合征作為椎間盤手術(shù)后常見的并發(fā)癥一直是學(xué)界關(guān)注的問題，此前的研究已提出了多種中藥方劑及中醫(yī)療法用于該并發(fā)癥的預(yù)防并取得了一定成果[15-17]，從本研究的結(jié)果來看，八段錦在椎間盤術(shù)后綜合征的預(yù)防方面也具有一定潛力，有待后續(xù)研究深入探討。

本研究仍有待改進(jìn)或進(jìn)一步深入研究的問題，首先，未對研究對象年齡進(jìn)行進(jìn)一步的劃分如高齡（≥75歲）及非高齡患者；其次，對于患者更長期的轉(zhuǎn)歸需更長時間的隨訪研究來探討；最后，后續(xù)可使用神經(jīng)電生理檢查如肌電圖等分析促進(jìn)患者康復(fù)的內(nèi)在機(jī)制。

綜上，八段錦這項運(yùn)動的臨床運(yùn)用可促進(jìn)老年腰椎間盤突出患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后腰椎功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，提高術(shù)后生活質(zhì)量并降低腰椎間盤突出術(shù)后綜合征發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用前景。