新型冠狀病毒肺炎疫情期間老年重癥患者感染防護(hù)的管理機(jī)制研究

王耀麗，肖洪，李鵬飛，雷洋,胡明冬，周健，姚娟，蔣東坡，夏世金

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實驗室，重慶400042；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院老年與特勤醫(yī)學(xué)科，重慶400037；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院上海市老年醫(yī)學(xué)研究所，上海200040

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)以來，疫情迅速蔓延，傳播速度快[1]。2020年2月11日WHO將新冠病毒引發(fā)的疾病正式命名為Coronavirus Disease 2019（COVID-19）。我國已將該病納入《中國人民共和國傳染病法》規(guī)定的乙類傳染病，采取甲類傳染病預(yù)防控制措施。中國疾控中心報告,72314 例COVID-19 患者中重癥病例占確診病例數(shù)約為14%，病危比例為5%，病危死亡率為49%[2]。重癥COVID-19發(fā)生主要集中在老年患者，而在ICU 中患者主要集中在老年人群，且合并其他基礎(chǔ)疾病或者免疫功能障礙，COVID-19 感染后死亡率高[2-3]。如何在ICU 中防止老年重癥患者之間出現(xiàn)COVID-19 相互傳播感染非常重要，目前相關(guān)文獻(xiàn)暫未見報道。本研究收集了COVID-19 流行以來大坪醫(yī)院ICU 的住院老年重癥患者的臨床資料，探討設(shè)置過渡病區(qū)對老年重癥患者在COVID-19 期間預(yù)防院內(nèi)交叉感染防護(hù)措施和管理機(jī)制，具有較大的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性病例對照分析2020年1月24日-2020年2月24日在陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的32 例患者的臨床資料，根據(jù)患者的年齡分為2 組：老年組（≥60 歲）和非老年組（＜60 歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需在ICU 進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的重癥患者。（2）需氧療維持正常血氧飽和度的患者。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排出標(biāo)準(zhǔn)：（1）COVID-19核酸篩查陽性的重癥患者；（2）COVID-19 疑似和臨床診斷患者，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RT-PCR 檢測2019-nCoV核酸陽性；②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV 高度同源。具備上述任意1 項的病例不納入本研究。本研究獲得大坪醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)和備案。

1.2 分區(qū) 根據(jù)患者風(fēng)險程度不同進(jìn)行分級分區(qū)防護(hù)，分區(qū)管理；以COVID-19 潛伏期的14 d 時間為軸線[2,4]，分為硬性72 h 過渡病區(qū)、11 d 的接觸隔離病區(qū)及普通清潔病區(qū)?；诓《竞怂峒訇幮缘那闆r，防護(hù)級別主要根據(jù)患者胸部的CT 影像學(xué)特征是否疑似COVID-19 來界定。過渡病區(qū)配備抽風(fēng)機(jī)（12 次/h 和空氣消毒機(jī)），采用二級防護(hù)，以COVID-19 核酸檢查陰性作為質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)。接觸隔離病區(qū)采用耐藥菌防護(hù)的接觸隔離，普通清潔病區(qū)采用一級防護(hù)。對于疑似COVID-19 重癥患者，硬性72 h 在重癥醫(yī)學(xué)科過渡病房單間隔離救治，實施重癥監(jiān)護(hù)治療。中間間隔24 h 的2 次新冠核酸檢測陰性后，將患者轉(zhuǎn)入耐藥菌接觸隔離病區(qū)，繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，11 d 的接觸隔離病區(qū)后，即渡過14 d 的COVID-19 潛伏期，再轉(zhuǎn)入普通清潔病區(qū)。

1.3 評價指標(biāo) 統(tǒng)計2 組患者的氣道管理和氧療方式、插管次數(shù)、拔管次數(shù)、吸痰例數(shù)、霧化例數(shù)、纖支鏡肺泡灌洗次數(shù)等，并對患者實施分區(qū)分級管理，評價防疫1 個月來重癥老年患者的安全性和有效性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量正態(tài)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用獨(dú)立樣本 檢驗進(jìn)行比較。對非老年組和老年組患者分級防護(hù)，基于Fisher 精確檢驗對樣本率進(jìn)行比較。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COVID-19 疫情期間老年重癥患者的一般臨床特點(diǎn)1 個月的疫情期間，重癥監(jiān)護(hù)病房設(shè)立過渡區(qū)針對并排除疑似COVID-19 的重癥患者，確診新冠0 例。本次研究共納入32 例ICU 患者，其中非老年組14例，老年組18 例。男性21 例，女性11 例，年齡為12～98 歲，平均年齡為(58.7±21.6) 歲。獲得基本臨床資料：APAPCHE II 評分、行脫機(jī)訓(xùn)練患者次數(shù)、拔管次數(shù)、鼻咽拭子新冠核酸檢查例次、接受口腔護(hù)理例數(shù)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜例數(shù)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜例數(shù)、預(yù)防性PPI使用例數(shù)、氣壓治療例數(shù)、約束病例數(shù)、48 h 內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)例數(shù)中心靜脈穿刺例數(shù)、中心靜脈拔出例數(shù)、液體復(fù)蘇例數(shù)、霧化治療例數(shù)、纖支鏡治療例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、氣管切開例數(shù)和院內(nèi)新冠感染患者數(shù)等。非老年組因肺出血腎炎綜合征合并多臟器功能衰竭死亡1 例，老年組腸源性膿毒癥死亡1 例。見表1。

2.2 COVID-19 疫情期間老年重癥患者的氣道管理和氧療2 組患者的氧療方式，明確疫情期間住院患者氣道開放性操作包括纖支鏡吸痰及普通吸痰例數(shù)，并統(tǒng)計出疫情期間住院患者使用機(jī)械通氣、無創(chuàng)輔助通氣、無創(chuàng)通氣效果差后中轉(zhuǎn)插管、吸氧、吸氧轉(zhuǎn)無創(chuàng)輔助通氣以及纖支鏡吸痰和普通吸痰患者例數(shù)。見表2。

表2 COVID-19 疫情期間2 組患者的氧療方式

2.3 COVID-19 疫情期間2 組患者的分級防護(hù) 基于病毒核酸假陰性的情況，防護(hù)級別主要根據(jù)患者胸部的CT 影像學(xué)特征是否疑似COVID-19 來界定。疫情期間，2 組患者實行分級護(hù)理的的例數(shù)，一級防護(hù)總例數(shù)10 例，非老年組4 例，老年組6 例；二級防護(hù)總數(shù)22 例，非老年組10 例，老年組12 例；無三級防護(hù)病例。在進(jìn)行氣道管理吸痰和拔出氣管插管前，必須以COVID-19 核酸檢查陰性作為質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)。見表3。

表3 2 組患者的分級防護(hù)

2.4 COVID-19 疫情期間老年重癥患者的分區(qū)管理 分區(qū)管理以COVID-19 潛伏期的14 d 時間為軸線，分為硬性72 h 過渡病區(qū)、11 d 的接觸隔離病區(qū)及普通清潔病區(qū)。過渡病區(qū)配備抽風(fēng)機(jī)和空氣消毒機(jī)，采用二級防護(hù)，以COVID-19 核酸檢查陰性作為質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)。接觸隔離病區(qū)采用耐藥菌防護(hù)的接觸隔離，普通清潔病區(qū)采用一級防護(hù)。 對于疑似重癥患者，硬性72 h在重癥醫(yī)學(xué)科過渡病房單間隔離救治，實施重癥監(jiān)護(hù)治療。中間間隔24 h 的2 次新冠核酸檢測陰性后，將患者轉(zhuǎn)入耐藥菌接觸隔離病區(qū)，進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，以及計劃性分次手術(shù)。11 d 的接觸隔離病區(qū)后，共渡過14 d 的COVID-19 潛伏期，再轉(zhuǎn)入普通清潔病區(qū)。見表4。

2.5 COVID-19 疫情期間老年重癥肺炎患者的影像學(xué)特征COVID-19 疫情期間，老年重癥肺炎患者的診斷應(yīng)與其他類型的病毒性肺炎，比如巨細(xì)胞病毒肺炎（CMV）、流感病毒性肺炎、卡氏肺孢子蟲肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞肺炎和系統(tǒng)性血管炎血管炎等，進(jìn)行病因?qū)W的鑒別診斷。下圖1顯示住院患者胸部CT 表現(xiàn)：A患者基礎(chǔ)疾病是乳腺癌化療后，流行病學(xué)史無COVID-19 肺炎患者接觸史，無疫區(qū)旅游史，受涼后出現(xiàn)氣促，呼吸困難，入院后2 次篩查COVID-19 核酸陰性，胸部CT 提示雙肺大面積磨玻璃樣陰影，伴有部分實變，不符合COVID-19 肺炎影像學(xué)表現(xiàn)，排除COVID-19 肺炎，確診為CMV 和卡氏肺孢子蟲肺炎共感染患者。B 患者流行病學(xué)史無COVID-19 肺炎患者接觸史，無疫區(qū)旅游史，以咳血和呼吸困難為主要表現(xiàn)，入院后2 次篩查COVID-19 核酸陰性，胸部CT提示雙肺下葉彌漫性陰影，排除COVID-19 肺炎，確診為肺出血腎炎綜合征。

表1 2 組臨床基本資料比較

表4 COVID-19 疫情期間重癥住院患者的分區(qū)管理措施

2.6 COVID-19 疫情期間老年重癥患者的防護(hù)措施 疫情期間，成立多學(xué)科COVID-19 防疫專家組，對疫情進(jìn)行把關(guān)判斷，重癥患者的防護(hù)措施，在防疫專家組成員指導(dǎo)下，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防。見表5。

3 討論

COVID-19 平均潛伏期4 d 左右[5]，一般不超過14 d，無癥狀感染者約1%[2]，具有傳染性強(qiáng)和家庭聚集性發(fā)病的臨床特點(diǎn)[3,6-8]。前期報道[9-10]，老年COVID-19肺炎患者中重癥患者更多，死亡率較高，病情發(fā)展較快，≥70 歲的老年危重患者從首發(fā)癥狀到死亡的中位時間為11.5 d，而＜70 歲的患者的中位時間是20 d（=0.033）[11]。病原學(xué)檢查陰性患者可能存在院內(nèi)交叉感染，使得老年住院患者更易受到COVID-19 潛在的威脅[12]。

本研究中的住院患者主要集中于老年患者，老年患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病或者伴發(fā)多器官功能不全甚至衰竭，免疫功能嚴(yán)重受損，作為封閉式管理病區(qū)，因為操作多、人員相對密集和環(huán)境相對密閉，患者極易出現(xiàn)交叉感染的可能。為此，在疫情期間結(jié)合本研究中住院患者臨床特點(diǎn)，對重癥醫(yī)學(xué)科病房實施分區(qū)分級管理，防止無癥狀感染者進(jìn)入科室，導(dǎo)致患者出現(xiàn)院內(nèi)COVID-19 感染。入院前所有重癥患者在門急診排除COVID-19，轉(zhuǎn)入ICU 后均需進(jìn)入72 h 過渡病區(qū)、11 d 的接觸隔離病區(qū)、普通清潔病區(qū)[13-14]。過渡病區(qū)采用二級防護(hù)，在轉(zhuǎn)出過渡病區(qū)前，以中間間隔24 h 的2 次核酸檢查陰性作為質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)。接觸隔離病區(qū)采用耐藥菌防護(hù)的接觸隔離，普通清潔病區(qū)采用一級防護(hù)。在非老年組和老年組各有1 例死亡患者，非老年組為肺出血腎炎綜合征導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡，老年組為腸源性感染導(dǎo)致感染性休克死亡，死因均與COVID-19 無關(guān)。

表5 疫情期間重癥醫(yī)護(hù)人員的三級防護(hù)具體措施

ICU 老年重癥患者的特征，往往存在多器官功能不全，床旁治療操作尤多。32 例患者中，進(jìn)行插管例數(shù)老年組2 例，非老年組1 例，入院時接受機(jī)械通氣患者共22 例，無創(chuàng)輔助通氣患者2 例，行纖支鏡檢查9 例，氣管切開術(shù)5 例，心肺復(fù)蘇1 例，所有患者均接受口腔護(hù)理治療，以上操作均為高危接觸，同時極易產(chǎn)生氣溶膠，均為容易引發(fā)COVID-19 傳播。醫(yī)護(hù)在臨床診療過程中需實施較多與患者接觸的操作，如何避免醫(yī)護(hù)與患者之間的交叉感染非常重要[15-17]。為此，在本研究中經(jīng)過門急診排除COVID-19 后仍設(shè)置了過度病區(qū)、隔離病區(qū)和普通病區(qū)，防止無癥狀COVID-19 攜帶者進(jìn)入本科室造成傳染。按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及三級防護(hù)措施對患者實施管理和診治，對患者進(jìn)行嚴(yán)格分區(qū)管理后本科無確診COVID-19 病例，說明分區(qū)分級管理對于老年重癥患者COVID-19 肺炎防控具有很強(qiáng)安全性和有效性。

COVID-19 患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和乏力，以及咽痛、頭痛和肌肉關(guān)節(jié)痛，少數(shù)患者有惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重者可有氣促[5,18]。血液學(xué)檢查常見白細(xì)胞和血小板降低，C 反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和D 二聚體檢測值等升高，重癥患者更為突出[5]。COVID-19 患者影像學(xué)表現(xiàn)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見[19-20]。目前已從患者肛拭子中檢測出病毒[21]，單從COVID-19 核酸檢測陽性來診斷其檢出率較低，約30%左右，故應(yīng)結(jié)合患者流行病學(xué)史和影像學(xué)表現(xiàn)來綜合判斷，從而降低漏診風(fēng)險。本研究中2 例患者呼吸困難進(jìn)展迅速，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為大片甚至雙肺高密度陰影伴實變，與COVID-19 肺炎影像學(xué)表現(xiàn)不相符合，篩查COVID-19 核酸均為陰性，門急診排除COVID-19，但在進(jìn)入本科后仍按照過渡病區(qū)、隔離病區(qū)、普通病區(qū)的順序進(jìn)行分區(qū)管理，醫(yī)護(hù)人員實行二級防護(hù)措施，并再次篩查COVID-19核酸陰性后最終排除COVID-19，避免了因COVID-19核酸檢查假陰性或者因鼻咽拭子樣本不足導(dǎo)致的隱性感染者在ICU 中傳播。

綜上，COVID-19 的世界大流行不會這么輕易消失，夏季可能會有1 個舒緩期，到了冬季是怎樣的情況還是未知?；诓⌒滦凸跔畈《竞怂峒訇幮缘那闆r，防護(hù)級別主要根據(jù)患者胸部的CT 影像學(xué)特征是否疑似COVID-19 來界定。ICU 內(nèi)老年患者病情危重，床旁操作頻繁，分區(qū)分級防護(hù)對于老年重癥患者和醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)是有利的，同時避免了因擔(dān)心COVID-19而恐慌對患者過度防護(hù)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和因為漏診延誤患者治療。所以，老年重癥患者入住ICU 期間，按全程閉環(huán)管理程序，不管呼吸支持條件如何、多次檢測新冠核酸和常規(guī)72 h 的過渡區(qū)隔離，實施ICU內(nèi)分區(qū)分級管理將有助于預(yù)防COVID-19 在重癥老年患者之間傳播和交叉感染，既有效防疫，又不延誤老年重癥患者的診治，是一個意義重大的措施。