突發(fā)公共衛(wèi)生事件下的醫(yī)療物資應急管理研究

張璐璐 譚艷芬 張靚

(1.北京大學第一醫(yī)院，北京 100034；2.望?？敌牛ū本┛萍脊煞萦邢薰?，北京 100062)

2019 年底，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情暴發(fā)，此次疫情波及范圍廣、病毒傳染性強，且目前對于COVID-19 的認知還處在不斷研究階段。對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，除了需要做好個人防護，隔離感染病人、疑似病人以及密切接觸者之外，醫(yī)療物資應急管理成為控制及抗擊疫情的一個必要條件。針對醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)務人員的個人防護物資，以醫(yī)用外科口罩以及醫(yī)用防護口罩為例，對合理使用、有序發(fā)放及快速儲備進行了闡述，同時對采購成本計算以及如何統(tǒng)計使用量及配發(fā)原則進行了經(jīng)驗分享。目的是幫助大家打贏疫情防控的阻擊戰(zhàn)。

1 醫(yī)院醫(yī)療物資應急管理的現(xiàn)狀和問題

1.1 醫(yī)療應急物資管理的現(xiàn)狀

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生的，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大失誤和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[1]。應急管理是指為應對突發(fā)事件，運用現(xiàn)代科學管理方法和手段，集成和統(tǒng)籌各類資源，對突發(fā)事件的整體發(fā)展過程進行監(jiān)測、控制和處理?！吨腥A人民共和國突發(fā)事件應對法》應急管理原則體現(xiàn)四個階段，分別是預防與準備、監(jiān)測與預警、處置與救援、恢復與重建。

醫(yī)院醫(yī)療物資應急管理是面向突發(fā)公共衛(wèi)生事件整體應急管理的重要組成部分，貫穿于上述四個階段，通常管理的是醫(yī)務人員以及外圍工作人員的醫(yī)用防護用品。在預防與準備階段，醫(yī)療物資管理部門需要預留一定的物資冗余庫存，例如：針對重大傳染病疫情，建立應急物資庫，儲備一定量的口罩、護目鏡、防護服等應急醫(yī)療物資。在監(jiān)測與預警階段，醫(yī)療物資管理部門需要不斷核查這些物資的庫存和有效期，以保證突發(fā)事件發(fā)生時的物資可用性。在處置與救援階段，醫(yī)療物資應急管理更加注重這類物資的供應保障以及合理調配，保證醫(yī)療救援的順利開展，同時兼顧防止二次危害發(fā)生或減少危害的任務。在恢復與重建階段，醫(yī)療物資管理部門需要針對突發(fā)事件的消耗重新評估和優(yōu)化應急管理體系，如應急醫(yī)療物資庫存持有量、供應商評價與甄選、新技術應用改造等。從醫(yī)院應對突發(fā)事件的實踐中發(fā)現(xiàn)，在應急醫(yī)療物資流轉中最容易出現(xiàn)“不能按需申領、多領亂用”的情況。

1.2 醫(yī)療物資應急管理問題

上述管理現(xiàn)狀使資源調配不平衡，導致應急物資沒有流向最需要的科室。此外，這種現(xiàn)象也極易出現(xiàn)醫(yī)院需求信息扭曲，導致整個醫(yī)用物資管理部門的采購決策失誤，由此向上傳導，形成供應商、生產(chǎn)商和政府部門對行業(yè)和市場信息的誤判。必須規(guī)避全行業(yè)乃至全社會的醫(yī)療物資應急管理失控風險，杜絕產(chǎn)生不必要的社會恐慌。

2 醫(yī)療物資應急管理的技術方法特點和需求

2.1 醫(yī)療物資應急管理的技術方法特點

2.1.1 醫(yī)療物資應急管理體系的多元智能主體

醫(yī)院醫(yī)療物資應急管理體系涉及多個主體，如：醫(yī)院物資管理部門、臨床科室、供應商、政府職能部門等。根據(jù)人工智能領域的定義——智能主體是具有主觀能動性、能感知環(huán)境、自適應環(huán)境、改變環(huán)境的實體[2,3]，上述主體都是智能主體。這些智能主體間的突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息共享、應急醫(yī)療物資信息共享和管理任務分解是管理體系建設的關鍵，基于多智能主體的應急管理研究逐漸成為熱點[4]。

醫(yī)院醫(yī)療物資應急管理體系中的多元智能主體可從院內(nèi)和院外的維度分解。院外主體包括政府部門、供應商；院內(nèi)主體包括物資管理部門、臨床科室。

圖1 以醫(yī)院物資管理部門為核心智能主體的醫(yī)療物資應急管理體系

（1）政府部門。該主體在醫(yī)療物資應急管理全過程中起到了監(jiān)督、協(xié)調和決策的作用，同時也是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的確定者和消息權威發(fā)布者。衛(wèi)健委、工信部、商務部等部門在藥品多個環(huán)節(jié)的政策出臺和落實中起著決定性作用[5]，醫(yī)療耗材相關政策也出自上述部門。在抗擊2019 年暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情中，提出的“聯(lián)防聯(lián)控”也強調多個政府部門聯(lián)合參與應急管理。

（2）供應商。供應商是供應鏈的基礎環(huán)節(jié)，連接著生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院，是物流、信息流、商流的中轉樞紐，負責提供質量合格、供應及時等供應鏈流轉任務。在2019 新型冠狀病毒肺炎疫情中，供應商既要保證醫(yī)療耗材的供應，又要防止成為新冠病毒的傳播者。

（3）醫(yī)院物資管理部門。醫(yī)院物資管理部門充分掌握了醫(yī)療耗材的采購價格、使用消耗情況、庫存情況、臨床需求等動態(tài)信息。該部門的職能包括：根據(jù)臨床需求決定醫(yī)療耗材的采購量、管理庫存、保證醫(yī)療耗材的質量、向臨床科室分配物資等。作為醫(yī)療耗材供給應急管理過程中的主體之一，物資管理部門還需具備隨時向其他主體提供價格、短缺情況、質量問題等有關信息的能力。

（4）臨床科室。臨床科室既是醫(yī)療耗材在醫(yī)院內(nèi)主要的需求方和使用方，也是應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前沿陣地。臨床科室掌握應急醫(yī)療物資質量、短缺情況等一手信息，是供應鏈終端信息的源頭。如果臨床科室一手信息失真，那么數(shù)據(jù)失真的情況必將沿著供應鏈向上游物資管理部門、供應商和政府職能部門不斷放大，造成嚴重后果；因此，臨床科室應急醫(yī)療物資庫存、使用等情況是管理的重中之重。

2.1.2 醫(yī)療物資應急管理體系結構

多智能系統(tǒng)是由遍布信息網(wǎng)絡且相對獨立的智能主體個體集合組成的復雜系統(tǒng)，該系統(tǒng)為成員搭建了交流互動的框架[6]。以醫(yī)院物資管理部門為核心智能主體的應急醫(yī)療物資供應鏈管理體系如圖1 所示。

在這個體系結構中，每個智能主體都有自身運行的特點和主觀能動性。各個智能主體職能具有共性，如：監(jiān)測預警、信息交互、應急決策和任務執(zhí)行等；依據(jù)自身所獲取信息的判斷和職責，對變化的環(huán)境做出反應。

護理滿意度評級標準采用調查問卷方式來進行，分為非常滿意、滿意以及不滿意。護理總體滿意度=（非常滿意+滿意）/每組總人數(shù)×100%。

允許關鍵信息在智能主體間充分流動，才能提高整個體系效率[7,8]。這就說明：智能主體之間的信息交互得越準確、及時和充分，其自身以及協(xié)作應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的效率就越高。該體系中的看板則是智能主體間各類信息管理和共享的載體。

2.2 醫(yī)療物資應急管理的技術方法需求

醫(yī)院對應急醫(yī)療物資管理體系有很強需求，主要表現(xiàn)在多主體之間的信息交互對看板的需求。

第一，應急物資使用標準的信息交互。醫(yī)政管理部門對全院醫(yī)療活動進行統(tǒng)籌安排，根據(jù)不同區(qū)域、不同診療操作、不同患者建立醫(yī)務人員個人防護用品分級配發(fā)的管理制度；感染控制管理部門評估暴露和感染風險，制定醫(yī)院整體醫(yī)療活動的防控等級，指導醫(yī)護人員的規(guī)范操作；物資管理部門根據(jù)防控等級嚴格配發(fā)防護物資，保證領取的物資和醫(yī)療活動防控等級一一對應。

第二，物資管理部門與臨床科室?guī)齑嬷g的看板是整個物資應急供應鏈的前哨陣地。應急物資在臨床科室的原有庫存基數(shù)、領用數(shù)據(jù)和動態(tài)消耗數(shù)據(jù)是看板的重要交互內(nèi)容。在申領環(huán)節(jié)，倉庫制定并與科室及時共享領取物資的種類及頻率，保證一線使用；在使用環(huán)節(jié)，科室詳細記錄應急物資最小使用單元粒度的消耗數(shù)據(jù)并共享給倉庫，倉庫據(jù)此最大限度的對防護物資進行院內(nèi)的流轉和調配。依托看板，針對各科室二級庫上報的需求數(shù)據(jù)、庫存數(shù)據(jù)、消耗數(shù)據(jù)，結合其醫(yī)療活動開展情況進行監(jiān)控和異常原因分析，做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，更好的完成物資管理部門的應急保障工作。

第三，醫(yī)院與供應商間的看板，羅列出從供應商處采購入庫的物資明細；使得供應商能夠了解到醫(yī)院入庫和使用結算的真實數(shù)據(jù)，加快資金流轉和貨源準備等活動。

以上種種需求均要求建立應急醫(yī)療物資管理體系。以醫(yī)院物資管理部門作為應急醫(yī)療物資管理的協(xié)同中心、數(shù)據(jù)中心和管理中心，依托數(shù)據(jù)的最小使用單元粒度的閉環(huán)管理體系，醫(yī)院防微杜漸地從源頭切斷了應急物資管理的隱患，杜絕了信息失真沿著供應鏈上傳到供應商、生產(chǎn)商、醫(yī)療行業(yè)乃至全社會，防止二次危機的發(fā)生。

3 醫(yī)院醫(yī)療物資應急管理體系運用實踐

疫情期間口罩成為舉國關注的熱點?！夺t(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》指出，嚴格落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護口罩[9]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝追揽刂谐Ｒ娽t(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》指出，預檢分診、發(fā)熱門診及全院診療區(qū)域應當使用外科口罩，原則上在發(fā)熱門診、隔離留觀病區(qū)（房）、隔離病區(qū)（房）和隔離重癥監(jiān)護病區(qū)（房）等區(qū)域，以及進行采集呼吸道標本、氣管插管、氣管切開、無創(chuàng)通氣、吸痰等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時使用[10]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》針對醫(yī)療機構內(nèi)的感染預防與防控，要求嚴格按照國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》執(zhí)行[11]。臨床實驗室生物安全防護專家也提示防護底線必須要有醫(yī)用口罩、工作服、手套[12]。

表1 應急醫(yī)療物資二級庫看板

由此可見，管理部門、科學界都為醫(yī)療機構指出了口罩對于防護的重大意義。醫(yī)用外科口罩作為醫(yī)療機構日常工作常規(guī)使用的醫(yī)用防護用品，各類數(shù)據(jù)都相對完整、供應鏈管理健全且運轉良好，疫情期間的管理重點是配發(fā)數(shù)量和周期的合理調整。

3.1 二級庫看板與應用

3.1.1 二級庫看板

如前所述，醫(yī)院物資管理部門與科室?guī)齑嬷g的看板是整個物資應急供應鏈的前哨陣地。我院建立的看板羅列出了醫(yī)院所有科室二級庫的庫存基數(shù)、領用量、日消耗量和最終匯總結存量。其中，白色列表示庫存基數(shù)，藍色列表示領用量，黃色列為每日消耗量，紅色列為最小使用單元存量。

醫(yī)用外科口罩的庫存基數(shù)，采取“科室自行申報、物資管理部門核查”的方式確定?？剖易孕猩陥蠡鶖?shù)的反饋速度快，但可能會存在不準確的現(xiàn)象。物資管理部門深入科室二級庫盤點真實基數(shù)，能夠保證盤點結果的準確性，但是對于人力成本和時間成本的消耗較大。所以，在管理中要求科室自行申報，物資管理部門結合以往領用數(shù)據(jù)和消耗數(shù)據(jù)與申報數(shù)據(jù)進行對比分析，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)的情況下再進行人工盤點。這樣可以大大提高管理部門的工作效率。

對于日消耗量，不同部門指定固定人員按照固定時間上報醫(yī)用外科口罩每日消耗數(shù)據(jù)，最終匯總到物資管理部門進行綜合分析。監(jiān)控外科口罩日消耗數(shù)據(jù)的重點在于掌握依據(jù)當日申領科室在崗工作人員排班表，對應不同科室、不同崗位性質、在崗時長以及特殊診療操作（如：吸痰、插管等操作會縮短醫(yī)用防護用品使用的時間）所造成的醫(yī)用外科口罩的消耗情況。這也要求物資管理部門的工作人員具備一定的臨床操作和護理的相關知識，良好的溝通能力，才能充分獲得醫(yī)用外科口罩的實際使用方法和理論使用方法的差距。

堅持以最小使用單元為原則，根據(jù)科室?guī)齑婊鶖?shù)以及日消耗數(shù)據(jù)，計算每一個科室當日的庫存量。

3.1.2 二級庫看板數(shù)據(jù)應用

第一，保障供應時長分析。通過突發(fā)事件早期的日均領用量以及人員排班變化，同時參考以往一到兩年的醫(yī)用外科口罩入庫和出庫數(shù)據(jù)計算出一到兩年內(nèi)的日均消耗量，分析目前最小使用單元存量的可供消耗時長。

第二，采購量估算。根據(jù)當日醫(yī)用外科口罩的庫存量，能夠制定合理的采購計劃。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急情況下，即便由于供應商供貨不足或者不及時，也可以為保供贏得時間。

第三，最小使用單元存量監(jiān)控和異常預警。實際工作中發(fā)現(xiàn)，最小使用單元存量過多或過少，常有異常情況發(fā)生。如圖2 所示，在灰色列中，部分科室二級庫的醫(yī)用外科口罩的最小使用單元存量出現(xiàn)負值，顯然已經(jīng)出現(xiàn)異常。通過分析，異常情況的出現(xiàn)多與日消耗量不準確相關，物資管理部門應及時追查日消耗量，避免科室亂領亂用，進而擾亂院內(nèi)調配和院外采購。

圖2 供應商看板

第四，物資配發(fā)依據(jù)。通常情況下進入應急狀態(tài)后，物資的供應和調配會出現(xiàn)一定的滯后，所以縮短物資的配發(fā)周期是非常有效的周轉物資的方法。在物資極度緊張、科室人數(shù)較多或者物資使用部門管理失效的情況下，為避免領用和發(fā)放不到位，物資管理部門可實行物資的日配給制度。但是，日配給制度會造成物資管理部門工作量的突然升高。

醫(yī)用外科口罩基于看板管理，數(shù)據(jù)清晰。在物資供應能夠支持的情況下，適當延長配發(fā)周期，即正常情況下實行2～3 日的配發(fā)周期。

在異常情況下，最小使用單元存量過多或過少，則視情況調整配發(fā)。如果申報的日消耗量準確而存量數(shù)據(jù)顯示過多，會造成突發(fā)事件升級或者物資供應不足時調動效率低下，因而，物資管理部門及時調低該科室的醫(yī)用外科口罩發(fā)放量，控制最小使用單元存量不超過一周的消耗量。如果申報的日消耗量準確而存量數(shù)據(jù)顯示過少，特別是低于一日的理論消耗量，物資管理部門會及時補充最小單元的存量至一日消耗量，建議存量不低于兩日消耗量。

3.2 供應商看板與應用

3.2.1 供應商看板

醫(yī)院物資管理部門作為采購部門，管理與供應商的往來信息。醫(yī)院將入庫信息通過系統(tǒng)推送到供應商端的看板，羅列出從該供應商處采購入庫的明細。供應商能夠了解到醫(yī)院入庫情況和使用結算的真實數(shù)據(jù)。

3.2.2 供應商看板數(shù)據(jù)應用

借助供應商看板數(shù)據(jù)，物資管理部門將真實消耗和結算的醫(yī)用外科口罩信息瞬間推送給供應商。一方面，數(shù)據(jù)共享方便供應商依據(jù)醫(yī)院消耗迅速組織貨源，保障供應；另一方面，在應對疫情的緊張繁忙時刻，物資管理部門用看板數(shù)據(jù)取代了人工方式的低效交互，減少對賬結算的人為處置的錯誤和面對面接觸的傳染風險，騰出更多人力從事其他更重要的工作。

4 討論

面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，每個主體都有各自的職能任務和信息產(chǎn)出，要建立快速反應和高效處理的應急管理體系，彼此間的信息共享是協(xié)同應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關鍵。數(shù)據(jù)發(fā)揮的重要作用貫穿整個突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理的全過程。醫(yī)療耗材供應鏈建設是醫(yī)療機構醫(yī)用耗材管理的重點，信息化建設更是供應鏈建設的基礎。2019 新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生對于醫(yī)療機構的醫(yī)療耗材供應鏈建設體系是一次真正的考驗。物資管理部門日常的工作是否到位，信息系統(tǒng)是否足夠完善，數(shù)據(jù)支持是否全面都會真實的反應出來。在物資管理部門中容易出現(xiàn)的短板也會充分的暴露，是一次結合理論的實戰(zhàn)。通過真實的應用案例證明：從醫(yī)院物資管理部門的角度，體系結構和看板機制不僅大大提升了物資的應急管理效率，而且有力地遏制了突發(fā)事件不良影響的擴散和二次傷害的發(fā)生。對于醫(yī)用耗材管理的重點離不開信息化建設，對于醫(yī)用耗材管理的基礎就是數(shù)據(jù)分析的結果。推動醫(yī)用耗材最小使用單元的標準化配置以及不斷調整合理的庫存基數(shù)是醫(yī)用耗材管理學科中不斷精細化的關鍵要素。