淺析臨床疾病分類(lèi)編碼常見(jiàn)錯(cuò)誤及對(duì)策

劉澤青

【摘要】疾病分類(lèi)編碼是由世界衛(wèi)生組織主持編寫(xiě)并發(fā)布的一種疾病分類(lèi)方法，是衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)體系的重要組成部分，也是為世界范圍臨床研究、醫(yī)療檢測(cè)、衛(wèi)生事業(yè)管理提供的有效的依據(jù)和應(yīng)用工具。疾病分類(lèi)編碼在醫(yī)院建設(shè)中發(fā)揮著重要作用，但是越來(lái)越多的相關(guān)報(bào)道顯示，在實(shí)際編碼過(guò)程中，極容易出現(xiàn)較多誤差，直接影響編碼正確率，影響醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展。本文即對(duì)臨床疾病分類(lèi)編碼過(guò)程中出現(xiàn)的常見(jiàn)失誤進(jìn)行研究、探討，同時(shí)尋找科學(xué)、有效的對(duì)策，降低失誤率。

【關(guān)鍵詞】臨床疾病;分類(lèi)編碼;錯(cuò)誤;對(duì)策;臨床研究

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.323 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.243

前言

臨床疾病分類(lèi)是根據(jù)疾病的某種特征，按照規(guī)則將疾病分門(mén)別類(lèi)，同時(shí)采用編碼的方式來(lái)表示系統(tǒng)。在我國(guó)采用的是ICD-10分類(lèi)，主要是將病因?yàn)殛P(guān)鍵點(diǎn)，以解剖部位為輔助內(nèi)容，同時(shí)借助混合軸心的一種分類(lèi)方式[1-2]。ICD-10分類(lèi)方法將疾病名稱(chēng)變得標(biāo)準(zhǔn)化、格式化，同時(shí)為國(guó)家衛(wèi)生狀況、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)工具等提供了有效依據(jù) [3]。但是隨著臨床疾病分類(lèi)編碼的大力應(yīng)用，受各種因素影響，編碼失誤率逐漸增高，給醫(yī)療建設(shè)、活動(dòng)開(kāi)展造成嚴(yán)重阻礙。加上當(dāng)前臨床醫(yī)師大多缺乏標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷術(shù)語(yǔ)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)國(guó)際疾病分類(lèi)的意義和原則了解較少，因而時(shí)常病案首頁(yè)疾病診斷名稱(chēng)的填寫(xiě)未按照規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，增加了疾病分類(lèi)編碼的難度，對(duì)編碼質(zhì)量產(chǎn)生了較大的影響，造成臨床檢索項(xiàng)目減少，資料價(jià)值降低。為保證醫(yī)療建設(shè)穩(wěn)定發(fā)展，應(yīng)該實(shí)時(shí)對(duì)臨床疾病分類(lèi)編碼中常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、解決。

1? 臨床疾病編碼常見(jiàn)錯(cuò)誤

1.1書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

臨床疾病分類(lèi)編碼是醫(yī)院醫(yī)療和行政管理的重要依據(jù)，通過(guò)臨床疾病分類(lèi)編碼可以獲取重要的臨床醫(yī)療資料，這也是實(shí)施病案管理的重點(diǎn)工作，在醫(yī)院占據(jù)重要地位[4]。因此在實(shí)際編寫(xiě)過(guò)程中，對(duì)臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)要求極高。要求醫(yī)生必須保證書(shū)寫(xiě)內(nèi)容規(guī)范、具體、全面、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確。但是在實(shí)際書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，臨床醫(yī)生常會(huì)出現(xiàn)漏寫(xiě)、錯(cuò)寫(xiě)、誤寫(xiě)等行為。比如，患者疾病類(lèi)型為“腦干出血”，臨床醫(yī)生常在書(shū)寫(xiě)時(shí)標(biāo)注為腦出血，導(dǎo)致在進(jìn)行編碼時(shí)，出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤，直接影響后續(xù)判斷[5]。

1.2編碼者專(zhuān)業(yè)水平較低，穩(wěn)定性較差

疾病分類(lèi)編碼出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，往往與編碼人員有著密切關(guān)系。由于編碼人員對(duì)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)較低，專(zhuān)業(yè)水平較弱，對(duì)編碼認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致編碼出錯(cuò)率較高。由于編碼工作人員未進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，對(duì)工作流程不熟悉，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，在進(jìn)行疾病分類(lèi)后，未經(jīng)檢驗(yàn)和校對(duì)，導(dǎo)致編碼出現(xiàn)誤差[6]。再加上編碼者如果不具備較高職業(yè)素養(yǎng)，則會(huì)直接影響編碼準(zhǔn)確性。由于缺乏有效的獎(jiǎng)懲制度，使得編碼人員缺乏較高的責(zé)任心以及事業(yè)心，在編碼過(guò)程中未嚴(yán)格約束自身，未按照標(biāo)準(zhǔn)制度進(jìn)行編碼。除此之外，編碼人員不穩(wěn)定也會(huì)直接造成編碼失誤。由于編碼人員不斷流動(dòng)，新上崗人員未能及時(shí)進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)，導(dǎo)致編碼人員在實(shí)際工作中邊學(xué)習(xí)邊工作，這樣直接降低工作效率，影響工作質(zhì)量。

1.3主要診斷與其他診斷顛倒

在實(shí)際診斷過(guò)程中，一些臨床醫(yī)生為片面追求治愈效果，把主要診斷與次要診斷顛倒，導(dǎo)致疾病編碼編寫(xiě)錯(cuò)誤。比如：消化道出血作為主要診斷，十二指腸球部潰瘍作為次要診斷。根據(jù)主要診斷編碼原則和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該將十二指腸球部潰瘍伴出血作為主要診斷。

2? 臨床疾病編碼對(duì)策

隨著醫(yī)療水平不斷提高，對(duì)疾病分類(lèi)編碼要求也開(kāi)始增加，因此應(yīng)該結(jié)合社會(huì)需求，不斷對(duì)臨床疾病編碼中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性分析、探討，尋找科學(xué)、合理的解決方法，保證臨床疾病編碼完整性、科學(xué)性、準(zhǔn)確性、有效性[7]。

2.1加強(qiáng)編碼者工作素質(zhì)

在實(shí)際編碼分類(lèi)工作中，編碼人員需要擁有較強(qiáng)的工作素養(yǎng)，建立正確的思想意識(shí)，樹(shù)立較強(qiáng)的責(zé)任心，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真對(duì)待臨床疾病分類(lèi)編碼工作中每一項(xiàng)流程，對(duì)患者疾病名稱(chēng)、類(lèi)型進(jìn)行精確編號(hào)，對(duì)患者疾病數(shù)據(jù)準(zhǔn)確核實(shí)[8]。同時(shí)編碼人員需要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的編碼規(guī)章制度以及流程完成相關(guān)工作。編碼結(jié)束后，需要及時(shí)對(duì)各種數(shù)據(jù)、名稱(chēng)進(jìn)行再次核實(shí)、校對(duì)，保證編碼分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，防止出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤等不良情況。如果發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行更正。

2.2提高編碼團(tuán)隊(duì)建設(shè)

為確保在實(shí)際編碼工作中規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，則需要對(duì)編碼團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理。增強(qiáng)編碼團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)能力，提高編碼團(tuán)隊(duì)工作效率，加強(qiáng)編碼團(tuán)隊(duì)臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，保證每位編碼人員均完全掌握臨床編碼分類(lèi)具體操作方法、分類(lèi)規(guī)定、特殊符號(hào)和語(yǔ)言等，從而提高實(shí)際工作效率，保證工作質(zhì)量[9]。編碼人員在實(shí)際工作中，如果出現(xiàn)疑問(wèn)和不清楚的情況，應(yīng)該及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通、交流，了解病情、診斷方法等，這樣才能確保編碼分類(lèi)準(zhǔn)確性。除此之外，為保證團(tuán)隊(duì)工作質(zhì)量和效率，還可以派編碼人員外出學(xué)習(xí)相關(guān)編碼知識(shí)，優(yōu)化編碼知識(shí)結(jié)構(gòu)體系，從而提高編碼團(tuán)隊(duì)整體業(yè)務(wù)水平，為醫(yī)療建設(shè)提供有效幫助。

2.3加強(qiáng)編碼管理監(jiān)督

制定編碼管理工作職責(zé)，實(shí)行崗位責(zé)任制。在工作中出現(xiàn)的失誤有錯(cuò)必糾，獎(jiǎng)懲分明。對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤的人員需要進(jìn)行重新培訓(xùn)，考核通過(guò)后才能正式上崗，同時(shí)需要保證編碼人員工作穩(wěn)定性，這樣才能提高對(duì)編碼的熟悉度以及準(zhǔn)確率。加強(qiáng)對(duì)實(shí)際編碼工作的監(jiān)督，及時(shí)對(duì)監(jiān)督過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、探討，積極采取有效解決方法，保證編碼準(zhǔn)確率[10-11]。強(qiáng)化病案管理相關(guān)工作和業(yè)務(wù)，定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，以此保證編碼質(zhì)量。

2.4建立臨床編碼分類(lèi)學(xué)習(xí)系統(tǒng)

為提高臨床編碼分類(lèi)準(zhǔn)確度，應(yīng)該建立專(zhuān)門(mén)的臨床編碼分類(lèi)學(xué)習(xí)系統(tǒng)，創(chuàng)建與醫(yī)療相適應(yīng)的學(xué)習(xí)檔案管理庫(kù)，這樣便于編碼人員在實(shí)際編碼過(guò)程中，遇到問(wèn)題可以及時(shí)進(jìn)行查找和翻閱。編碼人員在每次查找和翻閱后應(yīng)該進(jìn)行記錄和積累，這樣可以提高編碼人員專(zhuān)業(yè)能力。除此之外，編碼人員可以登錄各大相關(guān)學(xué)習(xí)論壇，學(xué)習(xí)相關(guān)的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，以此提高自身工作水平。

3? 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，為保證我國(guó)醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展，則需要對(duì)臨床編碼分類(lèi)不斷進(jìn)行探究、分析。對(duì)實(shí)際編碼分類(lèi)中出現(xiàn)的問(wèn)題加以有效解決，這樣能夠保證編碼分類(lèi)規(guī)范性、準(zhǔn)確性，以此為醫(yī)學(xué)信息管理、臨床信息系統(tǒng)等提供應(yīng)用基礎(chǔ)，同時(shí)能為醫(yī)療經(jīng)費(fèi)控制提供重要依據(jù)。

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