“上虛不能制下”之遺尿案例舉隅

張賢一，王潤雨，紀(jì)舒馨，孫與澤，董延?jì)?/p>

【摘要】遺尿是一種常見疾病，臨床常從脾腎論治，筆者運(yùn)用“上虛不能制下”的理論，成功治愈一例遺尿患者，并結(jié)合案例討論古籍中“上虛不能制下”理論的可行性。

【關(guān)鍵詞】遺尿;小青龍湯

【中圖分類號(hào)】R246.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.200

遺尿是臨床老年人和幼兒常出現(xiàn)的疾病，具體表現(xiàn)有不受控制自主排尿，經(jīng)常在睡夢中自遺，醒后方覺等。因?yàn)槟蚋I和膀胱關(guān)系密切，所以中醫(yī)治療遺尿往往從腎和膀胱入手，或用固脬丸、桑螵蛸散、桂枝加龍骨牡蠣湯、縮泉丸等方劑。筆者本次治療的案例，結(jié)合了《內(nèi)經(jīng)》中“上虛不能制下”的理論，治愈了一例特殊的遺尿案例，希望能幫助臨床醫(yī)生開闊一下遺尿治療的思路。

1? ?病例資料

患者女，69歲，夜尿多，經(jīng)常遺尿，每晚入睡前要墊尿不濕。形體胖，二便調(diào)，舌苔白，舌體胖大有齒痕，脈濡澀。

初診斷時(shí)辨證為膀胱氣化不利兼脾腎氣虛。

處方：桂枝10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、豬苓15 g、澤瀉20 g、人參10 g。

患者服藥5劑，復(fù)診時(shí)表示夜尿稍有改善，次數(shù)變少，但遺尿仍然嚴(yán)重，睡醒后尿不濕依然會(huì)濕透?？磥沓踉\辨證并不完全準(zhǔn)確，于是便重新辨證·。復(fù)診時(shí)觀察到患者咳嗽去上廁所，遂詢問患者，患者自述咳嗽已有15年左右，咳嗽經(jīng)常伴有白色水樣痰液，每次咳嗽嚴(yán)重時(shí)遺尿也會(huì)加重?？吹交颊叩目人耘c遺尿相關(guān)，筆者思路豁然開朗，這位患者的表現(xiàn)很符合小青龍湯肺中虛寒伴有寒飲的表現(xiàn)，經(jīng)過推理，可以得出這個(gè)患者的遺尿并非只是腎的問題，與肺也密切相關(guān)，屬于上虛不能制下型的范疇。

二診處方：白芍15 g、干姜15 g、五味子15 g、麻黃15 g、炙甘草10 g、細(xì)辛10 g、半夏20 g、桂枝15 g、茯苓20 g、白術(shù)20 g、附子30 g。

由小青龍湯與真武湯合方，可以稱為：“青龍真武湯”。

病人服藥7劑后基本痊愈。

方解：麻黃、桂枝相須為君，發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳，桂枝化氣行水以利里飲之化。干姜、細(xì)辛、附子為臣，溫肺化飲，補(bǔ)腎行氣，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰飲，脾肺本虛，若純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，故佐以五味子斂肺止咳;半夏燥濕化痰，和胃降逆;白術(shù)、茯苓健脾祛濕，補(bǔ)益中焦，亦為佐藥。白芍亦為佐藥，其義有四：一者利小便以行水氣，《本經(jīng)》言其能"利小便"，《名醫(yī)別錄》亦謂之"去水氣，利膀胱";二者斂養(yǎng)血和營;三者可防止附子干姜燥熱傷陰，以利于久服緩治。炙甘草兼為佐使之藥，既可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品。諸藥并用，起到溫肺化飲，補(bǔ)腎之陽氣，固陽以攝陰的效果。

2? ?討論

討論：《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！睂θ梭w津液代謝的描述中，就說明如果肺出了問題，水道自然就不能正常行使代謝水液的功能。可是肺虛了怎么會(huì)影響膀胱呢？肺為水之上源， 通調(diào)水道。其宣發(fā)肅降的功能推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄， 肅降作用將脾氣轉(zhuǎn)輸至肺的水液和水谷精微中較稠厚的部分， 向內(nèi)向下輸送到其他臟腑以濡潤之， 并將臟腑所代謝的濁 液下輸?shù)桨螂祝?為生成尿液之源。如果肺虛不能正常調(diào)節(jié)水液代謝，就會(huì)引發(fā)下焦膀胱的遺尿。從人體經(jīng)絡(luò)循行流注看， 肺也與腎有著密不可分的聯(lián)系。 《靈樞·經(jīng)脈》里說：“腎足少陰之脈， ……其直者， 從腎上貫肝膈， 入肺中， 循喉嚨， 挾舌本;其支者， 從肺出絡(luò)心， 注胸中?！币嘤涊d有“肺手太陰之脈， ……氣虛則肩背同寒， 少氣不足以息， 溺色變”。表明肺與腎通過經(jīng)絡(luò)循行而相互聯(lián)系， 相互影響。若肺氣不足， 不能制約下焦腎， 亦可影響膀胱生理功能， 則小便出現(xiàn)異常。用通俗易懂的語言打個(gè)比方，如果人體是個(gè)水管，膀胱就是水管下面的水龍頭，膀胱正常，水龍頭開關(guān)正常，人的小便也就正常。但如果整體的水管出了問題，水管管徑變大，松散了，這時(shí)候就算水龍頭還關(guān)著，水也會(huì)緩緩流出，對應(yīng)人體就出現(xiàn)肺虛的遺尿。

對于“上虛不能制下”這種類型的遺尿， 在治療時(shí)不能被表象迷惑，只一味地補(bǔ)腎或者是使用固澀收斂的藥物，這是治標(biāo)不治本的， 治療上應(yīng)當(dāng)兼針對上焦肺虛而進(jìn)行辨證治療。 例如《金匱要略》中甘草干姜湯溫肺補(bǔ)氣， 散寒補(bǔ)陽， 用于治療肺中虛寒。肺氣恢復(fù)，行水功能正常，則下焦就能得到制約， 遺尿自然也會(huì)停止。其他古代醫(yī)書中對“上虛不能制下”遺尿的病機(jī)和治療也有記載。明代張景岳在《景岳全書》中曰：“凡治小便不禁者， 古方多用固澀， 此固宜然， 然固澀之劑， 不過固其門戶， 此亦治標(biāo)之意， 而非塞源之道也。蓋小水雖利于腎， 而腎上連肺， 若肺氣無權(quán)， 則腎水終不能攝， 故治水者， 必須治氣;治腎者， 必須治肺， 宜以參芪、歸術(shù)、桂附、甘姜之屬為主， 然后相機(jī)加以固澀之為佐， 庶治本之道， 而非源流如度?！?/p>

具體到這個(gè)病人，就屬于肺中陽氣虧虛，“上虛不能制下”導(dǎo)致的遺尿，故合用小青龍湯和真武湯這兩個(gè)方劑共同治療，同時(shí)青龍和玄武又是古代治水的兩個(gè)神獸，方劑的使用既符合醫(yī)理，也符合取象比類思維，體現(xiàn)了中國古人思維的深度和廣度。

參考文獻(xiàn)：

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