順產(chǎn)臨床路徑

劉汝濤

【中圖分類號(hào)】R473.71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.099

順產(chǎn)是一種最常見(jiàn)的分娩方式，其安全性高，對(duì)孕婦和胎兒的身體傷害小，但是在臨床操作中，需要有一套完整的順產(chǎn)臨床路徑，來(lái)確保孕婦順產(chǎn)的順利進(jìn)行。

1? 順產(chǎn)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)住院過(guò)程

1.1適用人群

初步診斷后的首選治療方案：順產(chǎn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《臨床診斷與治療指南-婦產(chǎn)科》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社出版）。

1.3選擇治療方案的依據(jù)

根據(jù)《臨床診斷與治療指南-婦產(chǎn)科》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社出版）

1.3.1沒(méi)有影響陰道分娩的并發(fā)癥。

1.3.2剖宮產(chǎn)術(shù)沒(méi)有適應(yīng)性。

1.3.3孕婦及其家人的需求。

1.4標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間為6天

1.5選入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1第一個(gè)診斷首選治療方案：順產(chǎn)。

1.5.2沒(méi)有嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥或不適。

1.5.3孕婦可能患有其他疾病，但是在住院期間，疾病不需要特殊治療，并且不影響第一個(gè)診斷性臨床路徑過(guò)程，因此可以進(jìn)選擇進(jìn)入路徑。

1.6胎兒準(zhǔn)備（產(chǎn)前評(píng)估）0—2天，必要的檢查項(xiàng)目（如果在門(mén)診相關(guān)方面已經(jīng)檢查，則住院后不必再進(jìn)行檢查）

1.6.1血尿常規(guī)的檢查。

1.6.2凝血功能，生化功能8項(xiàng)，肝功能12項(xiàng)。

1.6.3感染測(cè)試（例如，乙肝兩對(duì)半、感染三項(xiàng)等）。

1.6.4胎兒檢查和子宮頸檢查。

1.6.5心電圖檢查，胎兒超聲檢查。

1.6.6監(jiān)測(cè)胎兒心率。

1.6.7其他根據(jù)情況的需要而定（血脂檢查、甲功三項(xiàng)等）。

1.7選擇藥物

1.7.1子宮中的縮宮素促進(jìn)宮縮。

1.7.2產(chǎn)后縮宮素和米索前列醇促進(jìn)子宮收縮。

1.7.3產(chǎn)后中成藥和草藥可促進(jìn)子宮收縮和催乳。

1.8分娩日期為入院后1至3天

1.8.1分娩用藥：縮宮素、維生素C、地塞米松等。

1.8.2監(jiān)測(cè)胎兒心率。

1.8.3如有必要，手動(dòng)破膜。

1.9產(chǎn)后住院恢復(fù)≤3天

1.9.1產(chǎn)后給藥：促進(jìn)子宮收縮：縮宮素、米索前列醇等;中成藥：產(chǎn)復(fù)康顆粒、八珍益母膠囊。鐵補(bǔ)充劑：右旋糖酐鐵分散片、益源生片。鈣補(bǔ)充劑：鈣爾奇等。

1.9.2草藥處方：生化湯、通乳方等。

1.9.3中醫(yī)治療：針灸、中藥膏等。

1.9.4物理療法：微波療法、低頻脈沖電療、吸乳器和按摩等。

1.10出院標(biāo)準(zhǔn)

1.10.1基本狀況良好。

1.10.2陰道出血少。

1.11分析是否存在變化及其原因

1.11.1如果孕婦及其家人的意愿影響了該路線的實(shí)施，需終止該路線。

1.11.2子宮恢復(fù)不好和陰道過(guò)多出血。

1.11.3伴有產(chǎn)褥期感染。

1.11.4試產(chǎn)失敗，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

1.11.5附加額外的手術(shù)，增加住院費(fèi)用。

2? 順產(chǎn)臨床路徑的討論

2.1實(shí)施臨床路徑管理的重要性

臨床路徑管理模型始于20世紀(jì)80年代，當(dāng)時(shí)美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用激增，其出現(xiàn)對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間和改善醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生了重大影響，并在20世紀(jì)80年代后期引起重視。在日本、美國(guó)、新加坡、澳大利亞、中國(guó)香港等國(guó)家和地區(qū)廣泛流傳。隨著中國(guó)醫(yī)療體系的日趨嚴(yán)格和醫(yī)療保障的改革，醫(yī)院面臨重大挑戰(zhàn)，迫切需要提高醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。降低住院費(fèi)用可以使更多的低收入婦女分娩后住院，降低孕婦圍產(chǎn)期死亡率，并獲得良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。因此，采用國(guó)際先進(jìn)的管理模式對(duì)部分分娩患者實(shí)施臨床路徑管理。結(jié)果表明，與未進(jìn)行臨床路徑管理的患者相比，其住院費(fèi)用顯著降低，住院時(shí)間更短并提高了產(chǎn)婦的滿意度。

2.2臨床路徑管理的作用

最大限度地改變了醫(yī)護(hù)人員服務(wù)觀念和思維方式，提高了醫(yī)療質(zhì)量。首先，在形成臨床路徑的同時(shí)，我們集思廣益，研究了最優(yōu)化、最合理的醫(yī)療實(shí)踐。在此過(guò)程中不斷向孕婦講解相關(guān)事項(xiàng)，加強(qiáng)醫(yī)患之間的有效溝通，尊重孕婦的知情權(quán)，提高孕婦的滿意度，從業(yè)人員要嚴(yán)謹(jǐn)，有必要樹(shù)立良好的工作作風(fēng)。另外，由于臨床路徑實(shí)際上是治療和管理患者的計(jì)劃，因此醫(yī)生和護(hù)士要知道何時(shí)何地該做什么，對(duì)于一些年輕護(hù)士，他們的責(zé)任心和專業(yè)素養(yǎng)相對(duì)可能較低，可以為這部分護(hù)士提供臨床指導(dǎo)。

2.3現(xiàn)有問(wèn)題

每個(gè)孕婦的身體狀況會(huì)有不同，并且住院時(shí)間可能會(huì)因患者和醫(yī)院等原因而有所不同。變化是指按照臨床途徑的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃，在孕婦醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)施中出現(xiàn)意想不到的新情況，并且隨著新情況的出現(xiàn)，孕婦住院天數(shù)或估計(jì)的成本和孕婦實(shí)際成本出現(xiàn)出入的結(jié)果，因?yàn)槎喾N因素的影響，真實(shí)情況與預(yù)期結(jié)果可能會(huì)有所不同。改變的原因可分為操作因素、醫(yī)療工作者因素、患者因素和不可預(yù)測(cè)的臨床因素。例如，就醫(yī)療工作者而言，主治醫(yī)師在實(shí)施過(guò)程中起著重要作用。目前很多大醫(yī)院科室的主治醫(yī)師都由進(jìn)修醫(yī)師和剛畢業(yè)的住院醫(yī)師擔(dān)任，他們的知識(shí)結(jié)構(gòu)和臨床經(jīng)驗(yàn)仍需要提升。對(duì)質(zhì)量管理認(rèn)識(shí)和理解水平不匹配。不可避免地在進(jìn)行臨床途徑的過(guò)程中，由于人為因素而導(dǎo)致的許多變化直接影響實(shí)施的有效性。由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，一些年輕的或資質(zhì)較淺的醫(yī)生會(huì)錯(cuò)誤地收一些假臨產(chǎn)孕婦入院，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)或再入院率增加。然而對(duì)于患者因素，在住院期間因胎膜早破，而需要使用靜脈內(nèi)注射抗生素來(lái)預(yù)防感染或催產(chǎn)素來(lái)保證分娩計(jì)劃，不可避免地增加了醫(yī)療費(fèi)用。

此外，臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為，不可能建立統(tǒng)一的患者護(hù)理和治療標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)與其他行業(yè)的狀況大不相同，可以對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，但不能對(duì)所有的患者進(jìn)行絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化。臨床途徑不是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有嚴(yán)格遵循的必要。根據(jù)“帕累托定律”，允許范圍內(nèi)的偏差約為20%，這是建立臨床護(hù)理最佳實(shí)踐的一種指導(dǎo)或建議和參考。