聊一聊心衰

劉蘭昕

【中圖分類號】R285 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.054

1? ?心衰的概念

心衰全稱為心力衰竭（Heart Failure，HF），是因心臟收縮功能、舒張功能障礙，導(dǎo)致靜脈回心血量難以泵出心臟，誘發(fā)靜脈血液淤積、動(dòng)脈血液灌注障礙等狀況，逐步進(jìn)展為心臟循環(huán)障礙，多表現(xiàn)為腔靜脈淤血和肺淤血。

1.1基本病因。（1）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙。常見心肌病變、心肌代謝障礙，前者多為心肌炎、心肌病和心肌梗死、心肌纖維化等狀況，后者多為心肌缺血缺氧、維生素B1匱乏等。（2）心臟負(fù)荷過重。常見壓力、容量負(fù)荷過重，例如主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈縮窄、室間隔缺損及房間隔缺損等。（3）心臟舒張受限。是因心包、心肌病變引起的舒張受限或營養(yǎng)供應(yīng)障礙，如縮窄性心包炎、限制型或肥厚型心肌病。

1.2誘發(fā)因素。（1）感染。多見于呼吸道感染患者中，極個(gè)別心衰患者是由感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的，但卻因病情較為隱匿，使之出現(xiàn)漏診事件。（2）心律失常。心房顫動(dòng)為器質(zhì)性心臟病患者常見癥狀，也是引起心率衰竭的根本誘因。（3）血氧容量增加。多見鈉鹽數(shù)量過多、靜脈輸液過快/過多等狀況。（4）情緒激動(dòng)或過度體力消耗。多見暴怒、妊娠后期和分娩等時(shí)段。（5）治療不到位。如利尿劑和降壓藥使用、停用不合理。（6）原發(fā)性心臟病變。如風(fēng)濕性心瓣膜病、冠心病、心肌梗死或合并甲亢、貧血。

2? ?心衰的并發(fā)癥

2.1呼吸道感染。是心衰患者常見并發(fā)癥，因心衰期間肺部淤血，導(dǎo)致出現(xiàn)肺炎、支氣管炎等現(xiàn)象，特殊情況下可采取抗菌素治療。

2.2血栓形成或栓塞。特別是長期臥床患者中，極易出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)脫落必將會(huì)誘發(fā)栓塞。正常情況下，患者肺栓塞癥狀表現(xiàn)和栓子大小密切相關(guān)，若栓子較小無任何癥狀表現(xiàn)，若過大則會(huì)出現(xiàn)胸痛、心悸和呼吸急促、血壓驟降、咳血等問題，導(dǎo)致心衰加重。個(gè)別患者中，還會(huì)表現(xiàn)為胸腔積液、鞏膜黃染、短陣心房顫動(dòng)等狀況，較為嚴(yán)重時(shí)還會(huì)誘發(fā)腦、腎、四肢和腸系膜等部位動(dòng)脈栓塞。

2.3心源性肝硬化。多見于長期右心衰患者中，由于肝臟長期淤血，使之出現(xiàn)缺氧、小葉肝細(xì)胞萎縮或結(jié)締組織增生等狀況，晚期患者中會(huì)表現(xiàn)為門靜脈高壓，如腹水、肝硬化、脾臟增大。

2.4電解質(zhì)紊亂。多見于心衰對癥治療患者中，特別為多次或長期服用利尿劑患者，會(huì)存在低血鉀、失鹽性低鈉綜合征等狀況。具體為：（1）低血鉀。輕微患者表現(xiàn)為全身乏力，較為嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)重癥心律失常，可及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。（2）失鹽性低鈉綜合征。是因利尿、限制鈉鹽攝入等因素導(dǎo)致的，表現(xiàn)為食欲不振、肌肉抽搐和軟弱無力等狀況，極個(gè)別患者會(huì)表現(xiàn)為煩躁不安、頭痛或昏迷等癥狀。

3? ?心衰的治療

3.1 急性左心衰

3.1.1坐位。雙腿自然下垂。

3.1.2吸氧。氧氣應(yīng)經(jīng)過50%乙醇或1%二甲基硅油氣霧劑等溶液，以此起到肺泡沫清除的效果，必要時(shí)還應(yīng)改為氣管插管、面罩持續(xù)性加壓給氧。

3.1.3強(qiáng)心劑。目前急性左心衰患者多使用西地蘭藥物，取藥液0.2—0.4mg，和20ml 5%葡萄糖溶液予以混合，靜脈滴注;用藥期間應(yīng)詳細(xì)把控患者病情進(jìn)展，若存在心率、心律異常、毒性反應(yīng)等狀況，應(yīng)立即采取對癥處理。針對疑似毒性反應(yīng)患者，應(yīng)及時(shí)對其地高辛濃度予以測定，采取對抗治療。

3.1.4利尿。常見呋塞米，取20—40mg藥液予以靜脈推注給藥，既可在短期內(nèi)改善患者血量循環(huán)，還可減輕心臟負(fù)荷，改善肺淤血、水腫等問題。若表現(xiàn)為肺水腫，且伴有中度發(fā)紺、微循環(huán)障礙等問題，應(yīng)合理使用山莨菪堿、東莨菪堿、阿托品等藥物。

3.2 頑固性心衰

3.2.1基礎(chǔ)治療。有效清除病因，及時(shí)采取對癥治療，如貧血、高血壓和甲亢、風(fēng)濕等;對各類感染性病癥予以控制，如呼吸道感染和泌尿系感染，但若為瓣膜病患者應(yīng)鑒別是否為感染性心內(nèi)膜炎;針對洋地黃劑量少或過量患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量，糾正電解質(zhì)失衡;若患者表現(xiàn)為心律失常，應(yīng)及時(shí)采取抗心律治療。

3.2.2腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素。a.腎上腺素。通過肌力藥靜脈滴注方式，可在短期內(nèi)對患者心衰癥狀予以控制，取20—60mg多巴酚丁胺，和500ml 10%葡萄糖液予以混合，以7.5—10.0μg/min速率予以靜滴給藥。b.腎上腺皮質(zhì)激素。經(jīng)基礎(chǔ)性治療患者病情較為危重，可采取潑尼松口服給藥，日劑量為10—20mg，待病情好轉(zhuǎn)后可酌情減少藥量，持續(xù)用藥1—2個(gè)月。

3.3 妊娠合并心衰

該類患者多是以擴(kuò)張周圍血管為核心的治療方案，常見酚妥拉明、硝普鈉等藥物，但前者會(huì)加快心肌耗氧，后者藥理作用較強(qiáng)，難以控制。即在酚妥拉明藥物治療期間，應(yīng)配合使用β-受體阻滯劑，還應(yīng)聯(lián)合強(qiáng)心利尿、解痙鎮(zhèn)靜等方案。同時(shí)，還應(yīng)保持低鈉飲食，分娩期間還應(yīng)由麻醉科、心內(nèi)科醫(yī)師予以全程監(jiān)護(hù)。

3.4 慢性心衰

3.4.1基礎(chǔ)治療。是以明確疾病誘發(fā)因素為導(dǎo)向的治療方案，如貧血、心律失常、肺梗死、感染等;若患者表現(xiàn)為體重增加，會(huì)表現(xiàn)為水鈉潴留，應(yīng)酌情增加利尿劑劑量;科學(xué)調(diào)整患者生活結(jié)構(gòu)，限制鈉鹽和水分的攝入，倡導(dǎo)健康飲食。

3.4.2藥物治療。常見利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、地高辛、伊伐布雷定。

3.4.3非藥物治療。即多采取心臟再同步化治療、心臟起搏器治療等方案。

4? ?心衰的早期征象

勞動(dòng)、上樓梯等時(shí)段，表現(xiàn)為呼吸困難;睡眠時(shí)表現(xiàn)為呼吸困難，但改為坐臥位明顯好轉(zhuǎn);下肢浮腫，尿量明顯減少;雖未出現(xiàn)感冒癥狀，但多表現(xiàn)為憋氣、痰多及咳嗽、心慌等事件;失眠，食欲減退;原發(fā)病明顯加重，且伴有呼吸暫停、四肢抽搐和紫紺等狀況，但在發(fā)作后于短期內(nèi)恢復(fù)正常;極度呼吸困難，如咳嗽、窒息感、咳粉紅色泡沫樣痰;血壓驟降，心率明顯增快，且合并出現(xiàn)煩躁不安、皮膚濕冷及面色蒼白等狀況。

5? ?心衰的預(yù)防

（1）預(yù)防感冒。針對氣候驟變、感冒流行時(shí)段，應(yīng)減少外出時(shí)間或次數(shù)，如需外出應(yīng)戴口罩、及時(shí)增添衣物，禁止出入人口密集區(qū)域;若已存在呼吸道感染，應(yīng)及時(shí)采取對癥處理，以免病情惡化。（2）合理運(yùn)動(dòng)。以軀體耐受度為準(zhǔn)，合理施行體力活動(dòng)鍛煉，但禁止過多或過猛，還應(yīng)預(yù)防劇烈運(yùn)動(dòng)，以免加重心衰。（3）清淡、少鹽飲食。日常飲食過程中，應(yīng)以少油膩為主，還應(yīng)增加蔬菜水果的攝入，若已表現(xiàn)為心衰，應(yīng)減少鈉鹽的攝入，若鈉鹽攝入過多會(huì)出現(xiàn)體液潴留、水腫等問題。（4）健康生活習(xí)慣。戒煙酒，時(shí)刻保證心態(tài)平和，但禁止情緒過度波動(dòng)，保持睡眠充足。