關于腦梗死的抗凝治療，你要知道的事

黃家俊

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.052

腦梗死，或許大家對于這個名詞不是特別熟悉，提到“中風”一詞，大家應該會恍然大悟吧，腦梗死（中風）是由于各種原因?qū)е碌哪X血管血流中斷，相應供血區(qū)域腦組織缺血缺氧、壞死，而引起神經(jīng)功能缺損癥狀，表現(xiàn)為不能言語、偏側肢體麻木、無力等。那么腦梗死怎么預防，首先我們應知道腦梗死的病因，臨床上根據(jù)病因可將其分成大腦動脈粥樣硬型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型等5大類型;除了積極控制腦梗死的相關危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、脂胖等外，我們要根據(jù)病因不同選用不同的預防藥物，才能有針對性的預防腦梗死的發(fā)生，如大腦動脈粥樣硬型、小動脈閉塞型，國內(nèi)外的最新指南均推薦選用抗血小板類及他汀類藥物，已經(jīng)獲得了人們的認同，隨著大家認識的提高，目前臨床上實際上因為大動脈粥樣硬化導致的大面積腦梗死患者呈明顯下降趨勢;而心源性栓塞所致的腦梗死要有效降低梗死再發(fā)，則大部分應該選用抗凝治療，這里我們僅對腦梗死在抗凝治療方面給大家做一簡單介紹。

哪些腦梗死病人需要抗凝治療？常見的合并有心房顫動、二尖瓣狹窄伴心房顫動，機械心臟瓣膜、病態(tài)竇房結綜合征、心房心室附壁血栓、擴張型心肌病等，心房顫動（簡稱房顫）是最常見的心律失常之一。我國30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77%，其中80歲以上人群中患病率達30%以上。房顫是缺血性腦卒中的常見病因，可占所有缺血性腦卒中的15—20%，而且房顫導致的缺血性腦卒中的病情嚴重，死亡率高，極易復發(fā)，危害性大。有房顫者發(fā)生腦卒中的風險是無房顫患者的5倍，抗凝治療是目前國內(nèi)外預防房顫患者缺血性腦卒中的最佳藥物治療，其療效顯著優(yōu)于阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治療以及其他中成藥物，可以顯著地降低腦卒中的發(fā)生、嚴重程度和死亡率。但不是所有的心房纖顫患者或有心臟病的病人都可應用抗凝或那一種抗凝藥物治療呢？這肯定不行的，在實際中這類患者在我們進行抗凝治療之前應該需要臨床專業(yè)醫(yī)師進行專業(yè)評估和選擇，尤其是需要進行CHA2DS2-VASc量表評估抗凝治療的獲益，同時需要Has-Bled量表評估出血風險，最終由專業(yè)醫(yī)師制訂方案。所以，您別自作主張的使用抗凝藥物，以免給自己帶來出血或其他風險。

對于常用的抗凝藥物，從制劑上來說可以分為兩類，第一類是針劑，包括常規(guī)肝素和低分子肝素。普通肝素是通過靜脈給藥，在腦梗死患者中一般用于介入手術過程中需要快速抗凝以預防血栓形成。而低分子肝素主要通過皮下注射，在腦梗死患者中多應用于進展性腦梗死、血管介入治療后、雙下肢深靜脈血栓形成或在口服抗凝藥物起效之前的準備期用藥，比如說一個患者在使用強力抗血小板藥物后梗死癥狀仍在加重，可以加用低分子肝素，又比如頸內(nèi)動脈支架術前抗血小板不充分時需要低分子肝素，再比如腦梗死患者吞咽困難，難以口服抗凝藥物或者口服抗凝藥物小劑量開始尚沒有達到抗凝目標前需要低分子肝素皮下注射。

第二類藥物就是口服抗凝藥物，臨床目前主要也是兩種，一種是傳統(tǒng)的華法林，它是雙香豆素類抗凝藥，能阻礙已形成血栓的擴展，但無溶栓作用，口服后經(jīng)胃腸道吸收迅速而完全，吸收后迅速與血漿蛋白高度結合，服藥后12—18小時起效，36—48小時達抗凝高峰，作用持續(xù)3—6日，經(jīng)肝代謝，肝細胞微粒體酶能使之羥基化，成為無活性的化合物，經(jīng)腎由尿排出。它是一種間接作用的抗凝劑，抑制維生素K在肝臟細胞內(nèi)合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。它目前適用于幾乎所有有抗凝指證的腦梗死患者，但是出血風險較大，需要動態(tài)復查凝血功能，要求INR維持在2—3。初始服藥時應從低劑量開始（1.5mg/天或3.0mg/天），如若初始治療INR未達標，可按0.5—1.0mg/天逐漸增加劑量，每3—5天檢測INR值，直至達到目標值。在INR達到目標值且用藥劑量固定后，每月檢查一次INR即可，病情穩(wěn)定患者最長可達3個月檢查一次。如若在進行治療的過程中應用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其他疾病，應該視情況增加檢測的頻率并對于用藥劑量做出調(diào)整。在使用華法林期間，要知道有些藥物會增強或降低它的抗凝作用，能增強的藥物中，常用的有阿司匹林、水楊酸鈉、吲哚美辛、保泰松、甲磺丁脲、甲硝唑、別嘌呤醇、紅霉素、頭孢菌素類、西咪替丁、右旋甲狀腺素、對乙酰氨基酚等。降低它的抗凝作用的藥物中，常用的有苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、利福平、維生素K類、螺內(nèi)酯、皮質(zhì)激素等。另外，要知道有些藥物不適合與華法林合用，如鹽酸腎上腺素、阿米卡星、維生素B12、間羥胺、縮宮素、鹽酸氯丙嗪、鹽酸萬古霉素等。如果患有對維生素K的吸收有障礙或合成下降疾病時也影響華法林的抗凝作用。

另外，目前在國內(nèi)已經(jīng)上市的新型抗凝藥物主要是指達比加群和利伐沙班，相對于華法林而言，腦出血風險相對更低，患者的依從性也會更高，可預見療效，在日常生活中可減少藥物食物相互作用的情況，在服藥過程當中不需要定期監(jiān)測INR，但是因為它通過腎臟排泄，因而需要注意的是一般不用于腎功能異?；颊摺Ｄ壳皩τ诓煌滦涂鼓幬镒饔梦凑归_研究，所以對于新型抗凝藥物來說，并未有研究結果證明一種藥物優(yōu)于另一種。且新型口服抗凝藥物的價格比較昂貴，有一些家庭經(jīng)濟條件欠佳，很難承受，只能選擇華法林這類抗凝藥物，新型口服抗凝藥物對于瓣膜疾病所導致的心房纖顫并不作為選擇用藥，

值得提醒大家的是，如若先使用華法林后期需換用新型抗凝藥，應在INR<2.0時才可換藥，且應用新型抗凝藥物時切記定期檢測腎功能，尤其是老年人。

腦梗死患者應該用華法林、達比加群抗凝還是阿司匹林、氯吡格雷抗血小板預防再發(fā)，以及腦梗死發(fā)病多久后開展使用抗凝治療，一定要遵循專業(yè)醫(yī)生的建議，并了解藥物的特點及食物、藥物間的相互作用，才能有效提高用藥安全性和有效性，降低腦梗死的再發(fā)，減少藥物不良事件如顱內(nèi)、消化道、呼吸道等部位出血事件。