一例踝關節(jié)鏡輔助下行pilion骨折切開復位內(nèi)固定術患者的護理

張曉婷

【摘要】踝關節(jié)骨折累及脛骨遠端關節(jié)面稱 pilion 骨折，是最難治的骨折之一，其預后不良 [1-2]?，F(xiàn)今的治療手段繁多，但內(nèi)容均為切開復位內(nèi)固定術，屬于傳統(tǒng)的外科手術，具有創(chuàng)傷大，易引起關節(jié)腔積血和術后粘連等的缺點[3]。近年來關節(jié)鏡技術發(fā)展迅猛，如膝關節(jié)鏡，肩關節(jié)鏡已經(jīng)廣泛應用于臨床，踝關節(jié)鏡是近年來關節(jié)鏡技術又一新的發(fā)展。關節(jié)鏡技術應用于 pilion 骨折治療，既可以做到傳統(tǒng)外科手術的效果，又可以彌補外科手術的缺點。但目前國內(nèi)踝關節(jié)鏡技術的開展正在發(fā)展階段，運用于 pilion 骨折的踝關節(jié)鏡手術更是少之又少。2016 年 10 月本院下沙骨科成功使用踝關節(jié)鏡技術治療 pilion 骨折，現(xiàn)將護理報告如下。

【關鍵詞】踝關節(jié)鏡;pilion 骨折;護理;康復功能鍛煉

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.11.268

1? 病歷簡介

患者，男，25 歲，因“外傷致右踝關節(jié)腫痛伴活動受限半天”于 2016 年 10 月 26 日急診入院?；颊哌^去一般情況良好，無既往病史，因半天前不慎外傷致右踝關節(jié)疼痛。至我院急診，查 X 線提示右脛骨下端粉碎性骨折，急診擬“踝關節(jié)骨折”收治入院。其?？茩z查結果為右踝關節(jié)腫脹，內(nèi)踝及前踝壓痛（+），可及骨擦感，右踝關節(jié)諸方位活動受限。入院后完善術前檢查，于 2016 年 10 月 28 日在全身麻醉下行關節(jié)鏡檢查，鏡下見右踝關節(jié)內(nèi)積血，滑膜增生，右脛骨遠端粉碎性骨折，骨折端累及關節(jié)面，局部關節(jié)軟骨損傷。術后放置 JP 引流管，患者術后 6 天，生命體征平穩(wěn)，切口少量滲血，無感染等并發(fā)癥符合出院標準，遂予出院。

2? 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理

患者由急診入院，并通過網(wǎng)絡渠道了解 pilion 骨折特點，知曉骨折手術難度大，術后恢復慢等負面消息，表現(xiàn)出焦慮煩躁等負面情緒。護理人員利用醫(yī)生查房機會，向患者及家屬解釋主管醫(yī)生的手術操作能力，解釋網(wǎng)絡知識的誤區(qū)，并宣教踝關節(jié)鏡技術的優(yōu)點及治療方式。通過以上方法，相對程度上減輕了患者焦慮，緩解了患者煩躁，為下一步手術治療提供了充分的保障。

2.1.2一般護理

遵醫(yī)囑予抬高患肢，甘露醇、地奧司明片等藥物進行消腫治療，完善術前常規(guī)檢查。

2.2術后護理

2.2.1般護理

全身麻醉術后禁食禁飲 6 小時，遵醫(yī)囑持續(xù)冰敷，抬高患肢，高于心臟15cm。除此之外予消炎，止痛，活血化瘀治療。與此同時，患者術后放置 JP 引流管，需要注意引流管的通暢性及引流液的色量質(zhì)，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。

2.2.2疼痛

患者術后主訴右踝部持續(xù)脹痛 2 分并且?guī)в兴崦浉?。傳統(tǒng)踝關節(jié)切復內(nèi)固定術術后患者一般主訴疼痛為劇烈隱痛，且疼痛時間長達 72 小時。而本案中第二天患者主訴右踝部持續(xù)脹痛 1 分。以上對于疼痛描述區(qū)別可能與手術的方式、低頻超聲導入儀和止痛藥物的使用有關。

2.2.3康復功能鍛煉

由于踝關節(jié)鏡術后創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)點，患者術后第二天便進行康復功能鍛煉。根據(jù) pilion 骨折術后相關康復文獻[4]內(nèi)容進行患者術后康復鍛煉指導。首先抬高患側(cè)肢體（遠端高于近端，近端高于心臟水平），指導患者進行相關肌群的等長收縮訓練，如踝泵運動。

2.3出院指導

患者出院時，護士根據(jù)患者肌肉恢復情況及踝關節(jié)康復情況，指導患者進行家中踝關節(jié)的靈活度康復鍛煉。以踝關節(jié)為軸，腳掌為“筆”，順時針環(huán)繞圈后逆時針環(huán)繞 3 圈，已達到踝關節(jié)熱身狀態(tài)。熱身后，讓患者心中默念 26 個大寫英文字母，并利用踝關節(jié)及腳掌將字幕筆畫出來，每日 3次，每次 2 回及 2 遍 26 個大寫字母。以上練習以患者不感到疲勞、疼痛（≤3 分），關節(jié)不腫脹為原則。囑患者堅持康復功能鍛煉，并避免患肢下地負重及行走，一個月后根據(jù)復診情況再行決定是否可以承重。

3? 討論

踝關節(jié)在日常生活中起著穩(wěn)定和承重的作用，是全身負重最大的關節(jié)，其正常受力時峰值約為體重的 4 倍，而 Pilion 骨折累及踝部上方損傷亦會對踝關節(jié)的功能造成影響。所以在 pilion 骨折的治療中，既要考慮脛骨遠端的治療又要考慮踝關節(jié)本身的負重，穩(wěn)定性和靈活性。該骨折占脛骨骨折的 5% ～ 7%，伴有低能量或高能量損傷，軸向壓縮是高能量損傷的結果，常伴有干骺端骨折，多個移位的關節(jié)碎片以及明顯的軟組織傷。在傳統(tǒng)的治療方案中，累及踝關節(jié)的手術在術后 1 周內(nèi)為急性出血期，會出現(xiàn)明顯的關節(jié)腫脹，對早期關節(jié)活動是否有利于患者最終功能恢復存在爭議，踝關節(jié)鏡手術則不然，踝關節(jié)鏡在術后已經(jīng)將患者破損的軟骨韌帶進行修復，將存在于關節(jié)腔內(nèi)的碎骨片取出，且傷口小，傷口恢復快。有文獻大膽的指出關節(jié)鏡下手術是治療踝關節(jié)骨折患者的主要方法，足以證明踝關節(jié)鏡手術日后會成為常見的一種手術方式。

關節(jié)鏡手術過程中，區(qū)為擴充手術視野，會在關節(jié)腔內(nèi)注入的生理鹽水，術后患者酸脹感明顯，需要及時采取措施。例如抬高患肢，持續(xù)冰敷，有條件者可以使用超聲導入低頻脈沖治療儀進行消腫治療。術后患者彈力繃帶包扎需要注意辨別生理鹽水帶來的酸脹痛感和骨筋膜室綜合征的麻痛感。該手術為關節(jié)鏡輔助下的切開復位內(nèi)固定術，患者傷口處仍舊存在植入物，例如內(nèi)固定松動等并發(fā)癥也需護理人員細心觀察。

術后有研究發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)骨折后會影響其本身及周圍關節(jié)的活動度，術后一年踝關節(jié)及周圍關節(jié)仍有關節(jié)僵化存在。術后進行及時有效正確的康復鍛煉就顯得至關重要，可宣教字母訓練等康復鍛煉方式，患者出院后亦可在家中進行訓練。至于承重訓練，則需要在專人評估后進行專人指導訓練，因患者出院前并未進行對應的負重訓練，在這就不在闡述。

Pilion 骨折患者術前通常痛劇烈，在關節(jié)鏡術后大部分患者疼痛較前減輕明顯，而且手術切口小。對此患者易產(chǎn)生骨折部位已經(jīng)恢復的錯覺，急于求成盲目下地，針對以上誤區(qū)，護理人員需向患者強調(diào)適當負重的重要性。

參考文獻：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社2012：1067-1070.

[2]邢凱，李曉輝，宗景峰.脛骨 Pillon 骨折切開復位內(nèi)固定治療[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2013，13（2）：105-106.

[3]劉艷，馬珍珍，朱小珊.1例糖尿病病人踝關節(jié)鏡下骨性關節(jié)炎的觀察及護理[J].護理研究，2011，25（9）：840-841.