肝結(jié)腸韌帶異位妊娠一例

張浩

【摘要】目的：研討罕見(jiàn)異位妊娠臨床治療方法與注意事項(xiàng)。方法：以2020年2月21日我院收治的肝結(jié)腸韌帶異位妊娠一例診斷與治療過(guò)程展開(kāi)回顧性分析。結(jié)果：患者經(jīng)多科室會(huì)診，行肝結(jié)腸韌帶妊娠物清除術(shù)，除術(shù)中尋找出血點(diǎn)時(shí)間偏長(zhǎng)以外，手術(shù)順利完成，患者于2月28日出院。結(jié)論：腹腔妊娠臨床罕見(jiàn)、易忽視，腹腔鏡術(shù)中病灶、出血點(diǎn)難以發(fā)現(xiàn)時(shí)，不能輕易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)多學(xué)科協(xié)作，保證患者及時(shí)救治。

【關(guān)鍵詞】異位妊娠;腹腔妊娠;肝結(jié)腸韌帶;手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R656.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.11.204

異位妊娠是指受精卵種植于宮體子宮內(nèi)膜以外的任何部位的異常妊娠，同時(shí)是早孕期孕婦死亡的主要原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，異位妊娠引起的孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)5/10000，死因大都為難以控制的大出血。大約95%的異位妊娠發(fā)生于輸卵管內(nèi)，除此以外，異位妊娠尚可發(fā)生在諸如卵巢、宮頸管、子宮疤痕部位、闊韌帶間隙中以及腹腔內(nèi)。其中腹腔妊娠最少見(jiàn)，本次報(bào)道以我院收治的腹腔妊娠（肝結(jié)腸韌帶異位妊娠）一例展開(kāi)分析。

1? 病歷資料

患者李某某，女，28歲。因“腹痛伴惡心、嘔吐10+小時(shí)” 2020年2月21日入住我院外一科。查體：血壓：96/62mmHg，SPO2 100%，心肺陰性，腹部稍膨隆，未見(jiàn)明顯皮損及瘀斑，全腹壓痛，伴反跳痛及肌緊張，無(wú)明顯肌緊張，肝脾肋下未捫及腫大，Murphy（±），移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，腸鳴音減弱，約3次/分。輔查：2020.02.21 00：44（興義市人民醫(yī)院）行腹部及泌尿系未見(jiàn)明顯異常;闌尾B超示：因腸氣干擾闌尾探不清;婦科B超檢查：腹腔少量積液。今日我科門(mén)診行腹部+泌尿系+闌尾B超示：右上腹雜亂回聲光團(tuán)性質(zhì)待查（血凝塊？），腹腔中等量積液（積血），膽囊壁稍增厚，肝、胰、脾、雙腎、雙輸尿管、闌尾區(qū)未見(jiàn)明顯異常;尿HCG陽(yáng)性;尿常規(guī)、凝血功能未見(jiàn)明顯異常，入院診斷：（1）急性彌漫性腹膜炎;（2）腹痛原因：宮外孕破裂出血？，入院后完善相關(guān)檢查，并行腹穿，抽出不凝血約10ml，遂請(qǐng) 我科會(huì)診，經(jīng)請(qǐng)我科會(huì)診后考慮腹腔內(nèi)出血原因：異位妊娠破裂？轉(zhuǎn)我科后立即下病重、補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)生命征，同時(shí)向患者及家屬交代病情，建議急診手術(shù)，術(shù)前得血HCG3921mIU/ml，于2020年02月21日急診入手術(shù)室在全麻下行“腹腔鏡檢查術(shù)”，探查子宮直腸窩、膀胱區(qū)、宮骶韌帶、圓韌帶、骨盆漏斗韌帶均未見(jiàn)明顯的異常，探查上腹腔見(jiàn)右上腹有凝血塊，且不易清除，故請(qǐng)普外科會(huì)診，普外科醫(yī)生上臺(tái)鏡下探查，盡量吸出凝血塊，感鮮血從肝臟下方滲出，但不易找到出血點(diǎn)，止血不易，故與家屬溝通后中轉(zhuǎn)后改開(kāi)腹手術(shù)查找出血點(diǎn)，清除腹腔內(nèi)積血及右中腹暗紅色凝血塊，排墊腸管，后見(jiàn)肝結(jié)腸韌帶上有鮮血滲出，并有小組織附于上方，紗布沾下，見(jiàn)似妊娠樣組織，遂行肝結(jié)腸韌帶妊娠物清除術(shù)，術(shù)中出血約1500ml，術(shù)中輸液4200ml，輸去白懸浮細(xì)胞紅細(xì)胞6U和血漿600ml，手術(shù)順利，術(shù)后予預(yù)防感染、止血、補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)血HCG等對(duì)癥治療，于2月25日病檢回示：（1）“腹腔妊娠清除物”胎盤(pán)絨毛組織;（2）“腹腔組織”血液凝塊，于2月26日復(fù)查血HCG104.60mIU/mL; 患者于2月28日出院，出院時(shí)患者未訴何特殊不適，精神、飲食、睡眠可，大小便可，查體：生命征平穩(wěn)，神清，心肺無(wú)特殊，腹平軟，腹膜刺激征陰性，術(shù)口敷料稍滲濕，無(wú)膿性分泌物，本擬繼續(xù)住院換藥治療，患者及家屬要求簽字出院，予簽字辦理出院。

出院診斷：（1）腹腔妊娠：肝結(jié)腸韌帶妊娠;（2）失血性貧血。

2? 治療過(guò)程

全麻生效后，患者平臥術(shù)臺(tái)，規(guī)消毒術(shù)野，鋪敷，取下腹部臍部第一個(gè)穿刺孔，左側(cè)腹與臍連? 線的1/3和2/3處分別為第二、三個(gè)小穿刺點(diǎn)，穿刺進(jìn)腹形成氣腹，進(jìn)鏡探查，舉宮后見(jiàn)盆腔暗紅色積血? 1000ml，子宮正常大小，雙側(cè)輸卵管外觀無(wú)明顯異常，無(wú)局部的增粗，無(wú)破口，傘端無(wú)活動(dòng)性出血，雙側(cè)卵? 巢大小外觀正常，吸去大多數(shù)積血，探查子宮直腸窩、膀胱區(qū)、宮骶韌帶、園韌帶、骨盆漏斗韌帶均未見(jiàn)明顯的異常，探查上腹腔見(jiàn)右上腹有凝血塊，且不易清除，故請(qǐng)普外科會(huì)診，普外科王永德醫(yī)生上臺(tái)鏡下探? 查，盡量吸出凝血塊，感鮮血從肝臟下方滲出但不易找到出血點(diǎn)，止血不易，故與家屬溝通后中轉(zhuǎn)后改開(kāi)腹手術(shù)查找出血點(diǎn)，常規(guī)消毒后，取中腹部臍右側(cè)3cm，縱行切口長(zhǎng)約15cm，逐層切口進(jìn)腹，見(jiàn)暗紅色血液，及右中腹暗紅色凝血塊200g，予清除，排墊腸管，后見(jiàn)肝結(jié)腸韌帶上（距肝包膜1cm）有鮮血滲出，并有小組織附于上方，紗布沾下，見(jiàn)似妊娠樣組織，其附著面約1.*1.5cm的毛糙面伴活躍性的滲血，考慮繼發(fā)腹腔妊娠著床于此處，并將該病情告知家屬，予腹腔鏡雙極電凝止血和電凝著床面，查見(jiàn)無(wú)出血，予止血海綿放于此處，清理腹腔積血，上腹部及盆腔各放置引流管1根，常規(guī)逐層縫合關(guān)閉腹切口，縫合腹腔鏡3個(gè)穿刺口，腹腔取出物和凝血塊送病檢。 手術(shù)歷時(shí)3+小時(shí)，術(shù)中麻醉滿意，病人安靜，出血約1500ml，術(shù)中查血?dú)夥治?，血紅蛋白：56g/l，術(shù)中輸液4200ml，其中取白懸浮細(xì)胞紅細(xì)胞 4U和血漿400ml，尿量2400ml，術(shù)畢安返病房。

3? 討論

自然妊娠的異位妊娠發(fā)生率為1.9%，其中，腹腔妊娠發(fā)病率為1/10000～1/30000，占異位妊娠的1.3%，屬于罕見(jiàn)異位妊娠。本次收治患者確診為肝結(jié)腸韌帶異位妊娠，更為少見(jiàn)，急診入手術(shù)室探查子宮直腸窩、膀胱區(qū)、宮骶韌帶、圓韌帶、骨盆漏斗韌帶均無(wú)明顯以上，探查上腹腔見(jiàn)右上腹有凝血塊后請(qǐng)普外科會(huì)診，清除積血后見(jiàn)似妊娠樣組織，遂行肝結(jié)腸韌帶妊娠物清除術(shù)。

目前關(guān)于腹腔妊娠的報(bào)道少，肝結(jié)腸韌帶異位妊娠更少，臨床易忽視，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可致嚴(yán)重后果。腹腔鏡手術(shù)中女性盆腔未見(jiàn)明顯病灶和出血點(diǎn)時(shí)，不要放棄，隨凝血塊和鮮血找出血的源頭，若腔鏡下困難，也可以根據(jù)這個(gè)確定剖腹探查切開(kāi)的位置，避免對(duì)病人更大的創(chuàng)傷;手術(shù)是和普外科配合一起完成，多學(xué)科的協(xié)作對(duì)腹腔妊娠這種罕見(jiàn)的異位妊娠的救治很關(guān)鍵。

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