門診統(tǒng)籌新政會帶來哪些變化

楊穎

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.11.083

門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是將參保人員的門診費用納入報銷，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔門診費用。隨著社會的不斷發(fā)展，門診統(tǒng)籌也會不斷推出新的政策：

1? 為什么要建門診統(tǒng)籌？

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，門診醫(yī)療費用不斷增長，參保人對提高門診保障水平的訴求不斷增多。但是現(xiàn)有門診保障水平不足：一是職工醫(yī)保有個人賬戶沒有互助共濟的功能，高額門診費用的負擔不能化解;二是居民醫(yī)保雖有門診統(tǒng)籌，但門診統(tǒng)籌的保障水平較低，沒有真正發(fā)揮?！帮L險”的效果。

門診保障薄弱將導(dǎo)致門診負擔過高，參保人涌向大醫(yī)院小病大治，門診就醫(yī)秩序混亂，不利于基層醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展，不利于基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮健康守門人的作用、促進分級診療。

2? 門診統(tǒng)籌新政的內(nèi)容

2.1建立門診共濟保障機制，報銷比例從50%起步。把門診小病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

這是一項新增的醫(yī)保待遇。按照征求意見稿的規(guī)定，在門診開展的一些手術(shù)，也納入統(tǒng)籌基金的報銷范圍，參照住院報銷管理。在門診慢特病保障機制的基礎(chǔ)上，有條件的地方逐步擴大慢特病的保障。

2.2醫(yī)保個人賬戶的計入辦法也將有變化。

過去醫(yī)保個人繳費的2%和單位繳費的30%計入個人賬戶。改革后，單位繳費部分放到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶，而個人繳費的部分仍然計入個人賬戶。

退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當時基本養(yǎng)老金2%左右測算，今后年度不再調(diào)整。個人賬戶具體劃入比例或標準，由省級醫(yī)保部門按照以上原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際，統(tǒng)籌研究確定。

2.3個人賬戶的使用范圍擴大了。

之前個人賬戶的資金是基本醫(yī)保的一部分，執(zhí)行基本醫(yī)?；鸬囊?guī)定。原來只能支付職工本人的醫(yī)療費用，改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用;過去只能支付定點醫(yī)療機構(gòu)的費用，改革后將擴大到可支付在藥店購買藥品、醫(yī)療耗材、小型醫(yī)療器械的費用;同時還將探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

3? 帶來的改變

3.1增強門診共濟保障功能

建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌機制，一些慢性病、多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金的支付范圍。其報銷比例從50%起步，之后會根據(jù)基金的承受能力逐步提高保障水平，并且待遇水平會適當向退休人員傾斜。

3.2醫(yī)保個人賬戶計入辦法將改進

醫(yī)保個人賬戶劃入比例將降低，其中在職人員個人賬戶的計入標準控制在個人繳費基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳費部分依舊計入統(tǒng)籌基金。退休人員醫(yī)保個人賬戶劃入標準將按當?shù)鼗攫B(yǎng)老金2%左右測算。

調(diào)整統(tǒng)籌結(jié)構(gòu)后減少劃入個人賬戶的基金將主要用于支撐健全門診共濟保障。

3.3規(guī)范個人賬戶使用范圍

醫(yī)保個人賬戶主要用于支付參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)的自付費用，并且還可以為參保人父母、子女以及配偶支付在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的個人自付費用，以及藥店買藥、醫(yī)用耗材等費用。

規(guī)定個人賬戶不能用于支付公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健等不屬于醫(yī)保保障范圍的支出。

3.4完善管理和監(jiān)督

為了確保醫(yī)保基金運行穩(wěn)定以及醫(yī)保支付保障效應(yīng)的發(fā)揮，將進一步加強監(jiān)督和管理，將建議對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制、加強基金安全防控機制，打擊欺詐騙保的行為。

3.5完善適合門診就醫(yī)特定的付費機制

對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費;對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

3.6回歸醫(yī)保本質(zhì)，調(diào)整個人賬戶，實現(xiàn)新舊使命的轉(zhuǎn)接。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個人賬戶本身就具有對門診費用進行償付的功能，但個人賬戶的設(shè)計卻是特定歷史時期的產(chǎn)物。在實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度之初，國家考慮到過去計劃經(jīng)濟時期職工完全無需繳納保險費，缺乏參保意識，需要建立一種能夠讓民眾順利接受繳費的機制，同時培養(yǎng)個人的節(jié)約意識，控制醫(yī)療費用，因此建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式，產(chǎn)生了個人賬戶。個人賬戶實際上是醫(yī)保制度改革過程中對社會環(huán)境和政策目標進行折中的產(chǎn)物。當前，個人賬戶基本實現(xiàn)了“保證改革平穩(wěn)進行”和“激勵個人繳費積極性”兩個目標。但當下醫(yī)療費用的增長不再是單純的個人沒有節(jié)約意識造成的，社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療需求擴大、醫(yī)療技術(shù)進步、疾病譜變化、醫(yī)療服務(wù)行為不端等因素都加劇了醫(yī)療費用的持續(xù)增長。隨著“人人公平參保，深化醫(yī)保功能，企業(yè)和個人減負”等政策目標的提出，個人賬戶不再適應(yīng)當下的需求。首先，個人賬戶僅存在于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中，居民醫(yī)保沒有，這在一定程度上造成了職工與居民的不公平性;其次，深化醫(yī)保的功能依賴于強大的基金量，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模，但個人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了其保障能力;此外，個人繳費完全進入個人賬戶以及企業(yè)繳費較高比例劃入個賬的情況，大大降低了醫(yī)保基金發(fā)揮互助共濟的功能。因此，需要回歸醫(yī)保本質(zhì)，對個人賬戶做出與新環(huán)境、新形勢、新政策目標相適應(yīng)的調(diào)整，實現(xiàn)新舊使命的接續(xù)，而基于個人賬戶本身就具有的支付門診“小病”的功能，建立門診統(tǒng)籌的政策需求也為個人賬戶的調(diào)整提供了契機。