桂枝芍藥知母湯聯(lián)合來氟米特治療早期(濕熱型)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察

李 東

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)泛指累及全身大小關(guān)節(jié)的對稱性、侵蝕性滑膜炎，屬于進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞為特征的慢性炎癥性自身免疫病[1]，可造成關(guān)節(jié)疼痛與畸形，是導(dǎo)致患者勞動力喪失的重要因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。及時有效治療對延緩和減輕癥狀有積極意義。目前，臨床上針對RA常采用的包括非甾體類抗炎、慢性抗風(fēng)濕藥與腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，雖可有效減輕關(guān)節(jié)癥狀，對患者的生活質(zhì)量有一定改善作用，但遠(yuǎn)期療效欠佳[3]。中醫(yī)認(rèn)為RA是正氣先虛，又因風(fēng)、寒、濕、熱邪氣入侵，致使骨關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨氣血不暢，運營不足，經(jīng)絡(luò)痹阻所致[4]。本研究以桂枝芍藥知母湯聯(lián)合來氟米特治療早期(濕熱型)RA取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年11月— 2018年11月來我院治療的早期濕熱型RA患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。對照組：男10例，女30例；年齡39～45歲，平均(42.5±2.1)歲；病程30～65 d，平均(45.86±1.02)d；DSA28評分為(5.64±0.25)分。觀察組：男12例，女28例；年齡40～48歲，平均(43.2±2.3)歲；病程30～60 d，平均(44.15±1.23)d；DSA28評分為(5.78±0.53)分。2組患者性別分布、年齡、病程、DSA28活動性評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①手腕關(guān)節(jié)受累大于6周；②關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)多于3個；③關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(TJC)多于5個；④晨僵時間≥1 h；⑤ESR>30 mm/h 或 CRP>12 mg/L。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中早期RA診斷標(biāo)準(zhǔn):四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動受限，口干、尿黃、便秘、小關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹癥狀，其受累關(guān)節(jié)的活動受限；其發(fā)病進(jìn)程較緩，久延不愈，形體日趨消瘦，常因受風(fēng)寒濕邪入侵致其復(fù)發(fā)；其苔膩或黃膩，舌質(zhì)偏紅，脈滑數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；本次觀察患者及家屬知情同意，并獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心血管、肝、腎或血液系統(tǒng)功能異常者；1個月內(nèi)有免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素使用史；嚴(yán)重畸形，喪失勞動能力者；骨創(chuàng)傷患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組：采用來氟米特(福建匯天生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H20050175；規(guī)格：10 mg/片)口服治療，每次20 mg，每晚1 次，療程為12周。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用加味桂枝芍藥知母湯，其藥方主要為：桂枝9 g，麻黃 9 g，知母30 g，黃柏、防風(fēng)、白術(shù)、制川烏、芍藥、甘草、生姜各15 g。水煎取汁，每次200 ml，溫服，每日3次，每日1劑，療程為12周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①比較2組關(guān)節(jié)痛數(shù)(TJC)。②比較2組腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)。③比較2組疼痛緩解程度，采用疼痛視覺模擬評分(VAS): 臨床評定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差[7]。④比較2組DSA28活動性評分:DSA28<2.6為病情緩解；DSA28>3.2為疾病活動；DSA28>5.1為疾病高度活動。ΔDSA28>1.2為治療反應(yīng)良好；0.6<ΔDSA28≤1.2 為治療反應(yīng)一般；ΔDSA28≤0.6為治療無反應(yīng)[8]。⑤比較2組治療前后紅細(xì)胞沉降率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)指標(biāo)。⑥比較2組臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[9]。顯效：主要癥狀改善率≥75%；ESR及 CRP改善顯著或接近正常；進(jìn)步：75%>主要癥狀、整體改善率≥50%；ESR及 CRP有改善。有效：50%>主要癥狀、整體改善率≥30%；ESR及 CRP有改善或無改善。無效：主要癥狀、整體改善率<30%；ESR及 CRP無改善?？傆行?(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)指標(biāo)比較治療后2組紅細(xì)胞沉降率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)指標(biāo)較治療前均有所改善(P<0.05)；且觀察組改善優(yōu)于對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者ESR、RF、CRP指標(biāo)比較 (例，

2.2 2組患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(TJC)比較治療后2組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(TJC)較治療前均有所改善(P<0.05)；且觀察組改善優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者SJC、TJC比較 (例，

2.3 2組患者治療前后晨僵時間、疼痛(VAS)評分、DSA28評分比較治療后2組晨僵時間、VAS評分、DSA28評分較治療前均有所改善，且觀察組改善優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后晨僵時間、疼痛VAS評分、DSA28評分比較 (例，

2.4 2組患者臨床療效比較觀察組總有效率為95.0%，優(yōu)于對照組的75.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是自身免疫性的全身性炎癥，主要侵害患者的滑膜組織并引起關(guān)節(jié)破壞，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的殘疾進(jìn)而使患者失去勞動能力，對患者的生活質(zhì)量及身心健康帶來極大的危害[10]。依據(jù)該病的病理特征，可分為穩(wěn)定期與不穩(wěn)定期RA，而不穩(wěn)定期RA又劃分為早、中、嚴(yán)重期3種類型。其中早期RA病程一般為2～12個月[11]。臨床研究顯示早期治療對RA可顯著改善疼痛次數(shù)、壓痛數(shù)及生活質(zhì)量[12]。來氟米特是一種新型低毒免疫抑制劑，其對嘧啶的合成具有顯著抑制作用，降低乳清酸脫氫酶的活性，可通過抑制炎癥減緩病情的作用[13]。

早期(濕熱型)RA 在中醫(yī)屬于濕熱痹阻，患者因氣血瘀阻、濕熱毒滯，濕熱痹阻致使關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、脹、痛炎癥癥狀[14]；當(dāng)濕熱瘀積不暢，黏滯于經(jīng)脈、關(guān)節(jié)而誘發(fā)痹阻，僅祛熱則濕不退，只除濕則熱愈熾，唯有濕熱兩消，才能使熱清濕去。因此，治療濕熱型RA主要圍繞祛邪安正及活血通絡(luò)、止痹痛等為施治方案。本研究采用桂枝芍藥知母湯聯(lián)合來氟米特進(jìn)行治療，其中來氟米特發(fā)揮抗炎作用。桂枝芍藥知母湯方中桂枝辛溫，具有疏風(fēng)解表、溫經(jīng)通脈、發(fā)表解肌功效，具有解熱抗炎之功能；而芍藥酸苦微寒，具有除血痹、破堅積、散惡血、利水除濕之功效；知母可除邪氣，運行下水，清濕熱；制川烏的功效是祛風(fēng)除濕，多用于風(fēng)寒濕痹，關(guān)節(jié)疼痛；羌活具有較強(qiáng)的祛濕、舒筋活絡(luò)效果；生地黃清熱生津，常用于熱病傷陰；生薏苡仁起到祛風(fēng)濕、利水消腫的作用。因此諸藥合用能起到溫經(jīng)散寒、調(diào)和陰陽、清熱除濕、活血化瘀之功能，很好的緩解風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)桂枝富含桂皮醛，能降低致痛因子及炎癥因子的分泌[15]，方中白芍中芍藥酸可通過改善免疫功能發(fā)揮消炎止疼效果，另外減少來氟米特造成的肝損傷[16]。另外，知母含有知母皂苷，其對固醇類造成的不良作用具有顯著抑制作用[17]。白術(shù)具有促進(jìn)免疫細(xì)胞的分化，增強(qiáng)免疫作用。黃柏和薏苡仁對尿酸異常及腎損傷具有很好的調(diào)理作用[18]。本次聯(lián)合用藥對早期RA進(jìn)行治療，較對照組能顯著調(diào)節(jié)ESR、CRP 及RF指標(biāo)水平(P<0.05)，提示在分子作用機(jī)制方面，桂枝芍藥知母湯治療 RA可通過抑制炎癥因子異常表達(dá)，改善關(guān)節(jié)免疫微環(huán)境，修復(fù)關(guān)節(jié)微循環(huán)進(jìn)而發(fā)揮治療組織損傷作用，從而控制病情進(jìn)展。

綜上所述，桂枝芍藥知母湯結(jié)合來氟米特治療早期濕熱型RA療效確切，可有效減輕炎癥反應(yīng)，改善疼痛、腫脹，提高患者的關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。