手法復(fù)位PVP聯(lián)合補(bǔ)腎健骨湯治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折臨床觀察

王曉民 戈 兵 張 坡 時(shí)昌韓 朱冬承

近年來，隨著人口老齡化的日益加劇，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCF)發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。其是一種由骨量減少和骨結(jié)構(gòu)退行性病變誘發(fā)的腰椎骨折，病情較重者需接受外科治療[1]。臨床上以腰背部疼痛、轉(zhuǎn)側(cè)困難、肢體活動(dòng)障礙為主要癥狀。保守治療臥床墊枕法不僅容易產(chǎn)生臥床并發(fā)癥，而且長期臥床進(jìn)一步導(dǎo)致骨量丟失，骨質(zhì)疏松加重，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。因此選擇簡單有效的治療方法即刻緩解患者疼痛，改善腰椎功能，減少骨折并發(fā)癥，降低再骨折顯得尤為重要。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)屬于微創(chuàng)手術(shù)，臨床療效確切，但老年患者普遍身體較弱，雖結(jié)合手法復(fù)位治療，術(shù)后恢復(fù)效果仍不理想[2，3]。一個(gè)重要的因素，臨床醫(yī)生對骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，采取外科治療的同時(shí)更應(yīng)注重骨質(zhì)疏松的調(diào)理，以避免骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重、復(fù)位丟失和再骨折。中醫(yī)藥在骨傷科治療中具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可明顯減輕骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床癥狀，改善脊柱功能，提高骨密度[4]。而補(bǔ)腎健骨湯屬于中藥湯劑，適用于肝腎不足型老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者[5]?；诖?，本研究旨在探討手法復(fù)位PVP聯(lián)合補(bǔ)腎健骨湯在老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月—2019年1月于我院接受治療的62例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床資料，依據(jù)治療方案的不同分為對照組(30例，常規(guī)治療+手法復(fù)位PVP)與觀察組(32例，常規(guī)治療+手法復(fù)位PVP聯(lián)合補(bǔ)腎健骨湯)。觀察組中男10例，女22例；年齡61～82歲，平均(70.34±4.05)歲；病程1～8d，平均(4.37±0.52)d；致傷原因：跌倒致傷16例，交通傷12例，無明顯外傷史4例。對照組中男9例，女21例；年齡62～79歲，平均(70.28±3.92)歲；病程1～8d，平均(4.35±0.55)d；致傷原因：跌倒致傷15例，交通傷11例，無明顯外傷史4例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷參照《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[6]，經(jīng)X線、CT及 MRI檢查，結(jié)合骨密度檢查確診為新鮮骨質(zhì)疏松性骨折；②中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，證候?yàn)楦文I不足證，主癥為腰脊疼痛、腰部活動(dòng)功能障礙；次癥為目眩、不能持重、舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)弱無力；③骨密度(BMD)減少≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T≥-2.5SD)；④年齡≥60周歲；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)者；②合并嚴(yán)重感染、結(jié)核、惡性腫瘤者；③重度骨折，合并脊髓和神經(jīng)損傷者；④有嚴(yán)重的心肺疾病及凝血功能異常者。

1.3 治療方法2組均接受手法復(fù)位，患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視定位并標(biāo)記傷椎，按摩放松腰背部肌肉，一位助手把持住患者雙側(cè)腋窩，一位助手握住雙踝，各自牽拉患者軀體，使其下肢提起，雙下肢懸離床面，使脊柱處于過伸位，術(shù)者雙手重疊置于傷椎棘突后方，保持肘部伸直肩部放松，在垂直方向?qū)稻徛┘訅毫χ敝梁笸够蜗АＶ滞瑫r(shí)抖動(dòng)患者雙下肢，協(xié)助傷椎復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視檢查復(fù)位效果，椎體高度恢復(fù)滿意后，2組患者均行PVP治療：局麻，墊空胸腹部，消毒鋪巾手術(shù)部位，雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺，C型臂X線機(jī)透視穿刺針位置，針尖側(cè)位置于超過椎體后緣3 mm處，拔掉針芯，插入導(dǎo)針，置入工作通道，緩慢鉆入到椎體前1/3位置，取出鉆頭，調(diào)和骨水泥(天津市合成材料工業(yè)研究所，國械注準(zhǔn) 20153651079)至拉絲狀，向內(nèi)緩慢注入，全程側(cè)位透視下密切觀察骨水泥彌散情況，一旦發(fā)現(xiàn)有椎旁靜脈或椎管滲漏趨勢立即停止注射。推注骨水泥量根據(jù)胸腰椎不同椎體及術(shù)中骨水泥彌散情況一般為3～6 ml不等。待骨水泥固化后，將推管、工作通道依次拔出，消毒敷貼。對照組口服維D鈣咀嚼片(規(guī)格：碳酸鈣750 mg，維生素D3100 IU/片，A&Z Pharmaceutical，Inc.國藥準(zhǔn)字J20140154)，2片/次，1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎健骨湯，組方：葛根26 g，山藥30 g，續(xù)斷30 g，黃芪30 g，淫羊藿30 g，補(bǔ)骨脂30 g，茯苓20 g，鹿角霜20 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，紅花10 g加水煎，取汁300 ml，早晚各服用150 ml。以20 d為一個(gè)療程，2組均治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)①治療前與治療2個(gè)療程后比較2組中醫(yī)證候積分，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[8]，以腰背疼痛、腰膝酸軟、功能障礙、畸形、目眩為證候，按照嚴(yán)重程度評分，分值0～6分，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越嚴(yán)重。②治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月后比較2組腰椎(L2～L4)骨密度，采用GE公司DPX-NT 雙能X射線骨密度儀進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后無骨水泥反應(yīng)，未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷癥狀，觀察組1例出現(xiàn)椎體前方少許骨水泥滲漏，對照組有1例出現(xiàn)椎間隙少許骨水泥滲漏，術(shù)后患者未訴明顯不適。2組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。

2.1 中醫(yī)證候積分觀察組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分對比 (例，

2.2 骨密度治療前，2組骨密度對比無差異；治療3個(gè)月與6個(gè)月后，2組骨密度均提高，且觀察組骨密度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腰椎(L2～L4)骨密度對比 (例，

3 討論

老年骨質(zhì)疏松癥以骨量下降、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞為顯著特征，極易誘發(fā)骨折，其中以椎體壓縮性骨折較為常見[9]。治療目標(biāo)是快捷有效地緩解疼痛，恢復(fù)脊柱功能，早期下床活動(dòng)。PVP是目前較為有效的微創(chuàng)外科治療方法，具有創(chuàng)傷小、止痛效果確切、可早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。PVP術(shù)后能即刻緩解疼痛，考慮與以下因素有關(guān)：①通過注入骨水泥可恢復(fù)椎體剛度與強(qiáng)度，恢復(fù)了脊柱的穩(wěn)定性和承載功能；②骨水泥在固化過程中的熱效應(yīng)降低了傷椎及其周圍末梢神經(jīng)的敏感性。操作過程中筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①術(shù)前術(shù)中準(zhǔn)確判斷責(zé)任椎體。OVCF患者大多受傷外力輕微，就診時(shí)新鮮骨折與陳舊性骨折常同時(shí)存在，X線片上出現(xiàn)多個(gè)椎體楔形變。因此，正確判斷責(zé)任椎是治療OVCF的關(guān)鍵。MRI能及時(shí)反映骨折愈合的不同時(shí)期，準(zhǔn)確判斷椎體是陳舊性骨折還是新鮮骨折[10]。MRI對于OVCF的診斷以及明確責(zé)任椎體具有十分重要的意義，應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查。②骨水泥的注入時(shí)機(jī)及注入量的問題。推注過早時(shí)，骨水泥較稀易出現(xiàn)椎體周圍及椎管內(nèi)滲漏，過晚時(shí)，骨水泥黏稠度過高導(dǎo)致注入困難。本研究選擇在骨水泥拉絲期注入，全程側(cè)位透視下密切觀察骨水泥彌散情況，一旦發(fā)現(xiàn)有椎旁靜脈或椎管內(nèi)滲漏趨勢立即停止注射，有效避免了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于骨水泥灌注量存在爭議，如灌注量不足，會(huì)影響傷椎強(qiáng)度和剛度的恢復(fù)；而灌注過量，不但增加了骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)因傷椎強(qiáng)度和剛度過高，增加鄰近椎體再骨折的機(jī)會(huì)。在確?；謴?fù)傷椎強(qiáng)度和剛度的前提下，椎體雙側(cè)前 2/3 灌注是較為理想的骨水泥分布狀態(tài)，約為6 ml[11]。本研究根據(jù)患者的年齡、傷椎部位大小、椎體壓縮的程度以及術(shù)中骨水泥彌散情況而定。胸椎為3～5 ml，腰椎 5～6 ml，術(shù)后臨床癥狀均得到明顯緩解。

雖然PVP可迅速緩解OVCF患者的腰背疼痛，但在改善椎體后凸畸形、恢復(fù)椎體高度方面仍顯不足。對于胸腰椎壓縮性骨折，我國古代醫(yī)學(xué)典籍中早有記載。元代危亦林的《世醫(yī)得效方》中記載了懸吊復(fù)位法治療脊柱骨折，“凡銼脊骨，不可用手整頓，須用軟繩從腳吊起，墜下身直，其骨使自歸窠?！贝送猓€有攀門拽伸法、攀索疊磚法等治療脊柱骨折的記載。本研究通過俯臥位過伸牽引，通過縱向牽引可增大椎間隙，解除關(guān)節(jié)交鎖，術(shù)者同時(shí)橫向垂直按壓傷椎棘突，使脊柱后伸。通過前縱韌帶的牽張整復(fù)作用，傷椎椎間盤纖維環(huán)對上下終板的牽拉，從而使壓縮椎體的前柱得以張開和復(fù)位[12]。但本操作術(shù)者切勿使用暴力，造成醫(yī)源性損傷。

術(shù)前結(jié)合手法復(fù)位可促進(jìn)骨折端血腫吸收，降低穿刺難度，提升手術(shù)效果，但手法復(fù)位PVP在預(yù)防復(fù)位丟失、控制疼痛、促進(jìn)骨折愈合及改善骨質(zhì)疏松等方面上仍有一定不足[13]。骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致椎體壓縮性骨折關(guān)鍵因素，而OVCF屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”等范疇，為“本虛標(biāo)實(shí)”之證，應(yīng)以補(bǔ)腎壯骨、健脾益氣、活血通絡(luò)為治則。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨質(zhì)疏松的發(fā)生與腎、脾兩臟密切相關(guān)，腎氣虛虧可影響骨髓生化，導(dǎo)致骨骼營養(yǎng)缺失，骨密度隨之下降，骨脆性增加，出現(xiàn)腰膝酸痛等臨床癥狀，并增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨折發(fā)生后，骨結(jié)構(gòu)受損，需迅速促進(jìn)筋骨再生，可見老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折需以補(bǔ)腎、強(qiáng)骨為主[14]。本研究中，觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，骨密度高于對照組，表明手法復(fù)位PVP聯(lián)合補(bǔ)腎健骨湯可改善患者臨床證候，促進(jìn)骨折愈合，提升骨密度。分析其原因?yàn)?，補(bǔ)腎健骨湯內(nèi)葛根主治項(xiàng)背強(qiáng)痛，其富含黃酮、氨基酸、微量元素，可營養(yǎng)骨骼，增強(qiáng)免疫力；山藥主諸虛百損，可補(bǔ)腎強(qiáng)身，提高免疫力，促進(jìn)肌肉骨骼生長；黃芪補(bǔ)氣健脾，富含硒、鋅、銅等多種微量元素，可提升免疫力，增強(qiáng)體力，促進(jìn)患者證候恢復(fù)；淫羊藿、續(xù)斷主腎虛、腰膝酸軟，有補(bǔ)腎益氣、強(qiáng)筋健骨之效；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽，主腎陽不足、腰膝冷痛；茯苓健脾利水，其所含茯苓聚糖等物質(zhì)，可增強(qiáng)人體免疫；鹿角霜溫腎助陽、收斂止血，其所含磷酸鈣、碳酸鈣、氮化物及膠質(zhì)，可滋養(yǎng)骨骼，提升骨密度與骨質(zhì)；當(dāng)歸活血止痛，可促進(jìn)術(shù)后患處愈合；熟地黃主肝腎陰虛，可封填骨髓、促進(jìn)肌肉生長與精血再生；紅花散瘀止痛，可有效緩解腰背疼痛[15,16]?？v觀全方，諸藥配合可促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，提高骨密度，有效改善老年患者骨質(zhì)疏松情況，配合手法復(fù)位PVP，可更好地促進(jìn)骨折愈合及脊柱功能的恢復(fù)。

綜上所述，手法復(fù)位PVP聯(lián)合補(bǔ)腎健骨湯可明顯改善老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者臨床證候，最大程度恢復(fù)椎體高度，有效改善了脊柱后凸畸形，可提升骨密度，預(yù)防再骨折，標(biāo)本兼治，值得在臨床推廣應(yīng)用。