中醫(yī)治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死的隨機(jī)對照研究

胡世鵬 張 斌 厲 志 石印玉 杜 炯△

股骨頭缺血性壞死一直以來都是骨傷科中的難治性疾病，大多數(shù)患者是由于髖部外傷(股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等)，或者長期大量使用糖皮質(zhì)激素、長期酗酒[1]、減壓作業(yè)史[2]、血液系統(tǒng)疾病[3]等多種原因引起的股骨頭發(fā)生病變。股骨頭缺血性壞死多發(fā)生于30～50歲的人群，男性患者居多，在我國，男女發(fā)病比例大約為2.4∶1[4]，多數(shù)患者會雙側(cè)同時發(fā)病，雙側(cè)壞死患者在我國占所有患者的61.3%，目前國內(nèi)股骨頭缺血性壞死的患者約有700萬例，此數(shù)字還在呈逐年上升的趨勢，每年增加患者10～20萬[5]?，F(xiàn)階段關(guān)于股骨頭缺血性壞死的治療，針對疾病的晚期或者針對年齡較大的患者(>65歲)，西醫(yī)主要是以半髖或全髖置換術(shù)為主的手術(shù)治療，這其中存在著一個假體使用壽命的問題。針對較為年輕的患者，其長遠(yuǎn)療效不確定，還面臨著翻修的問題。而中醫(yī)對于股骨頭壞死的治療方法有針灸、推拿手法、牽引、功能鍛煉等[2]多種療法，這些在臨床上也都取得了比較不錯的效果。目前在保守治療方面，針灸與推拿針對不同時期的股骨頭壞死患者的不同癥狀有著不同的療效，也較為廣泛地應(yīng)用于臨床治療。本研究主要針對針灸、推拿等中醫(yī)療法對于股骨頭缺血性壞死的療效進(jìn)行驗證。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013—2015年在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科門診就診的非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死患者90例，其中男性患者37例，女性患者53例，隨機(jī)分為針灸治療組、手法治療組、綜合治療組各30例。3組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者性別、年齡、病程比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會關(guān)節(jié)外科學(xué)組等制定的《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2012年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)、1995年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①18～70歲，不限男女；②符合股骨頭缺血性壞死的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③根據(jù)ARCO分期[6]，影像學(xué)表現(xiàn)為II期～I(xiàn)II期者；④WOMAC疼痛評分在40～70分者；⑤酒精或激素引起的股骨頭缺血性壞死患者，服用激素應(yīng)停用至少在3個月以上或禁止飲酒；⑥自愿加入本項臨床試驗。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療半年以內(nèi)的患者；②暫時性髖關(guān)節(jié)滑膜炎、股骨頭骨骺滑脫癥、骨結(jié)核以及其他需要排除的疾病等；③合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者，以及目前因其他疾病仍在服用激素者；④準(zhǔn)備妊娠、妊娠及哺乳期婦女；⑤研究者認(rèn)為不適合參加本試驗者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法①針灸治療組:主穴：髖三針(其定位是：股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)與髂嵴連線的中下1/3處取第一針，再以第一針為中心，向左右各旁開45°角等距離取第二、三針)[7]。配穴：阿是穴加風(fēng)市、髀關(guān)、環(huán)跳、足三里等。進(jìn)針后，施以提插、捻轉(zhuǎn)等行針手法各5次，針刺得氣后加艾柱溫灸一壯(每針每次1.5～2.0 cm，直徑1.7 cm)，共計留針20 min。以上針法每周2次，4周為一個療程。②手法治療組:仰臥位以法放松髖部周圍壓痛點(diǎn)以及股骨粗隆處；側(cè)臥位點(diǎn)揉關(guān)節(jié)周圍，放松臀大??；對患側(cè)闊筋膜張肌進(jìn)行由近及遠(yuǎn)推法，來回10～15次；仰臥位，被動活動患肢，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的外展、屈曲、外旋，由輕而重約10次。以上手法每周2次，4周為一個療程。③綜合治療組:即針灸治療組+手法治療組方法。每周2次，4周為一個療程。

1.5.2 觀察指標(biāo)采用國際公認(rèn)的WOMAC量表與Harris評分表來評判(治療前篩查及治療后1、2、3個月末各進(jìn)行一次評分)。其中WOMAC量表選取其中與疼痛相關(guān)的5個問題，患者對髖關(guān)節(jié)疼痛評估通過視覺模擬評分法來判斷。Harris評分表包括疼痛、功能、活動范圍，患者通過每個問題的相關(guān)描述對其打分。療效指標(biāo)[8]：Harris髖關(guān)節(jié)評分。臨床痊愈：末次總分≥90分；有效：90分>末次總分≥70分；無效：末次總分<70分。

1.5.3 安全性評估對基本生命體征(如心率、血壓、呼吸頻率)的安全性進(jìn)行評估。I級：無任何不良反應(yīng)，安全性指標(biāo)無異常；II級：輕度不良反應(yīng)，不需要做任何處理，可繼續(xù)進(jìn)行治療；III級：存在中等程度不良反應(yīng)，做出相應(yīng)處理后可繼續(xù)進(jìn)行治療；IV級：存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，需終止試驗。對試驗過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)做相應(yīng)記錄。操作過程中的安全性、可控性，嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)技術(shù)操作規(guī)范及研究方案所設(shè)計的步驟進(jìn)行。

1.5.4 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0軟件處理。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料將采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，組內(nèi)治療前后采用重復(fù)測量資料的方差分析，組間治療前后的變化因不滿足方差分析的條件，故采用秩和檢驗進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 3組患者干預(yù)前后Harris各項評分比較針灸治療組在Harris評分細(xì)目上，僅活動范圍這一項無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，在疼痛、功能以及總分上都有改善(P<0.05)。見表2。手法治療組在Harris評分細(xì)目上，在功能、活動范圍兩方面有改善(P<0.05)，在疼痛和總分上改善無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。綜合治療組在Harris平分細(xì)目上，在疼痛、功能、活動范圍以及總分上都有改善(P<0.05)。見表4。

由表2～表4可知，通過組內(nèi)比較，隨著時間的延長，針灸組不能改善患肢的活動度，手法組不能改善患肢疼痛，綜合治療組在疼痛功能和活動范圍3方面均有改善。

表2 針灸治療組患者治療前后Harris得分比較 (例，

表3 手法治療組患者治療前后Harris得分比較 (例，

表4 綜合治療組患者治療前后Harris得分表比較 (例，

2.2 3組患者疼痛評分比較3組第1個月末在疼痛值方面無統(tǒng)計學(xué)差異，在第2個月末、第3個月末均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。見表5。

表5 3組患者第1月末、第2月末、第3個月末疼痛評分比較 (例，

2.3 3組患者功能評分比較3組患者每個月末在功能方面的得分均沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這說明3種治療方法在功能方面的改善沒有差異。見表6。

表6 3組患者第1月末、第2月末、第3月末功能評分比較 (例，

2.4 3組患者活動度比較3組在活動度方面的改善在每個月末均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表7。

由表5～表7可知，3組在改善疼痛方面有統(tǒng)計學(xué)差異，針灸治療組、綜合治療組在疼痛緩解方面均較手法治療組有優(yōu)勢；3組在功能方面的得分沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但針灸組的得分略高于另外2組，效果略好；3組在活動度方面的改善沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

表7 3組患者第1月末、第2月末、第3個月末活動范圍比較 (例，

2.5 3組患者總有效率比較通過秩和檢驗，3組的總有效率比較存在著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，且針灸治療組的有效率最高，綜合治療組次之，手法治療組有效率最低。見表8。

表8 3組患者總有效率比較 (例，%)

2.6 安全性評價對納入患者進(jìn)行治療前后的安全性分析，本試驗過程中未發(fā)生任何嚴(yán)重不良事件。

3 討論

3.1 中醫(yī)學(xué)對本病病機(jī)的認(rèn)識股骨頭缺血性壞死是由不同因素作用于股骨頭部位，致使股骨頭血供受損甚至中斷，從而引發(fā)股骨頭內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，繼而后期股骨頭壞死、塌陷的一類疾病，后期多數(shù)影響髖關(guān)節(jié)的功能[9]。類似于古代醫(yī)學(xué)中的“髀樞痹”[10]。金·劉完素在《素問要旨論·通明形氣》中提到:“機(jī)前為髀厭，一名髀樞”(機(jī)：即髖關(guān)節(jié)部)[11]。歷代醫(yī)家對本病的病機(jī)認(rèn)識都不盡相同，歸納起來主要有以下2種觀點(diǎn)。痰瘀痹阻論“因痰致痹”最早由宋代醫(yī)家陳言提出，中醫(yī)歷來就有“百病皆有痰作祟”之說法，水液停聚，甚者可煉而為痰，隨著氣血的運(yùn)行，停聚于某處，同時痰可致瘀，導(dǎo)致痰瘀同病，所以在治療上也要重視痰瘀同治，先治于痰。陳衛(wèi)衡等[12]根據(jù)中醫(yī)的辨證論治，提出了“因瘀致痹”的理論，結(jié)合股骨頭缺血性壞死的病因來看，“瘀”更多的是出現(xiàn)在因外傷導(dǎo)致此病的患者，而“痰瘀夾雜”則常見于非外傷導(dǎo)致的股骨頭壞死的患者。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，血流變、脂代謝異常與痰、瘀等因素有著密切的聯(lián)系。此理論更多地被應(yīng)用于指導(dǎo)臨床，尤其是對于酒精、激素致病的患者。氣血虧虛與氣滯血瘀論：血液的運(yùn)行依賴于氣的推動作用，而氣也需要血的營養(yǎng)，二者相互為用，互為補(bǔ)充。年老體弱者，氣虛不能化生血液，或血虛不能化氣，都可導(dǎo)致氣血虧虛，運(yùn)血無力，血不能充養(yǎng)骨髓，導(dǎo)致骨枯髓減，從而導(dǎo)致此病的發(fā)生；或氣血雖不虧，但感受外邪或外傷所致的氣滯血瘀，致使血液運(yùn)行不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，局部小血管被阻斷，筋骨失去正常血液的滋養(yǎng)，也會導(dǎo)致此病的發(fā)生。

3.2 中醫(yī)學(xué)治療股骨頭缺血性壞死的優(yōu)勢針對年輕的病變患者，手術(shù)療法近期效果是比較不錯，但要面臨著至少一次的翻修術(shù)，長遠(yuǎn)效果來看，不建議年輕患者采取手術(shù)治療。采用中醫(yī)保守療法，方法靈活多樣，可針對患者的不同癥狀(疼痛、功能受限等)進(jìn)行辨證施治，針對性較強(qiáng)，同時為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了手術(shù)帶來的痛苦，可以延緩病情至65歲左右再行手術(shù)治療，以降低翻修的概率。目前，針灸與推拿手法作為中醫(yī)治療傷科疾病的兩大手段，被廣泛應(yīng)用于臨床，在治療股骨頭缺血性壞死疾病方面也取得了一定的療效，但尚存在需要完善的問題。

3.3 本課題中的針灸取穴依據(jù)本課題的針灸主穴選取的是經(jīng)驗穴，崇桂琴在1998年發(fā)表的文章中提及的髖三針(髖三針：股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)與髂嵴連線的中下1/3處取第一針，再以第一針為中心，向左右各旁開45°角等距離取第二、三針)，據(jù)其前期的試驗報道，根據(jù)癥狀緩解和功能改善情況，有效率高達(dá)91.7%[10]，此取穴方法直接作用于髖關(guān)節(jié)周圍，起到改善微循環(huán)、散瘀止痛等作用，在臨床上一直被沿用至今，效果較為滿意。

3.4 關(guān)于本課題患者的選擇因ARCO分期應(yīng)用更為廣泛，故本試驗以ARCO分期為研究依據(jù)，選取ARCO分期II～I(xiàn)II期患者(1992年修改版)為本課題的研究對象。本課題的研究量表Harris評分表主要是依據(jù)癥狀進(jìn)行評估，本課題選取的II～I(xiàn)II期患者，同時入組時參考了WOMAC疼痛評分，進(jìn)一步縮小入組范圍，從而選取適合本課題的患者。

4 結(jié)論

中醫(yī)保守療法治療股骨頭缺血性壞死有良好的臨床療效，可以明顯改善臨床癥狀和體征。較治療前比較，針灸治療側(cè)重于減輕疼痛癥狀、改善功能受限，但不能較明顯地改善患肢活動度；推拿手法治療相對來說則能更好地改善活動度，但在緩解疼痛方面效果不明顯；針灸與推拿結(jié)合的綜合治療組在3方面均有改善，但在功能改善方面較針灸治療略遜。綜合三方面來看，單純手法治療在治療股骨頭缺血性壞死上效果不明顯，針灸組略優(yōu)于綜合治療組。綜上可見：中醫(yī)保守療法治療股骨頭缺血性壞死具有一定的療效，而且存在很好的安全性，治療中未發(fā)生不良反應(yīng)。本試驗同時存在局限性，臨床觀察時間較短，樣本量偏小，需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床隨訪及擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步觀察本試驗的長期效果。