基于家庭供養(yǎng)背景的城市老年人社區(qū)醫(yī)療保健需求聚類特征研究

吳芳，李曉敏

在我國老齡化趨勢日益增強的背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老由于同時具有親緣和地緣優(yōu)勢，將成為未來我國主要依靠的養(yǎng)老方式[1]。醫(yī)療保健是老年群體社區(qū)養(yǎng)老的核心養(yǎng)老訴求，老人對社區(qū)醫(yī)療保健服務項目的需求不僅與健康[2]、年齡[3]這些個體特征息息相關，還與老人所獲得的家庭供養(yǎng)資源密不可分。本研究擬采用對應分析法，以不同家庭供養(yǎng)背景為視角，試圖增強家庭和社區(qū)養(yǎng)老之間的關聯(lián)。居住安排是指在老年家庭戶中，老年人與親緣為主的共同居住者形成的居住類型構成[4]，本質上反映的是老年人對家庭照料資源的給予和獲取[5]。健康約束條件下老年人是否正接受家庭照料體現(xiàn)了對家庭養(yǎng)老的依賴。據(jù)此，本研究選取居住安排和接受家庭照料狀況，綜合反映老年人的家庭供養(yǎng)背景，通過揭示不同家庭供養(yǎng)背景下老年人的社區(qū)醫(yī)療保健服務需求聚類特征，以期提高政府對社區(qū)醫(yī)療保健服務分類供給指導的精度，并為后續(xù)不同家庭供養(yǎng)條件下社區(qū)養(yǎng)老需求的滿足路徑研究提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象為陜西省城市社區(qū)老年人。采用多階段分層抽樣，將陜西省地級以上城市按經(jīng)濟狀況分為經(jīng)濟發(fā)達和經(jīng)濟欠發(fā)達兩個層次[6]，每個層次中采用隨機抽樣方法抽取2個地市，每個地市分別隨機抽取3個社區(qū)，最后在轄區(qū)內早市或公園等老年人聚集地隨機抽取符合標準的老年人作為調研對象。納入標準：年齡≥60歲，能夠積極配合回答問卷全部內容的老年人。調研員為經(jīng)過培訓的公共衛(wèi)生管理專業(yè)本科學生，采取調研員代筆，當場作答、當場回收的方式共調查1 325名老年人，剔除回答不完整的問卷，最終獲得合格樣本1 309個，有效率為98.79%。

1.2 測量工具

1.2.1 基本資料包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、健康自評和日常生活自理能力評價量表(Activity of Daily Living，ADL)[7]，該量表共14個條目，每個條目分別從自己完全能做到根本無法做，賦值1～4分，ADL總分≤14分為正常，15～22為輕度受損，有2項及以上≥3分或總分>22分為重度受損，將后兩項合并為受損。

1.2.2 老年人的家庭供養(yǎng)包括:①居住安排。參考中國健康與養(yǎng)老追蹤問卷(charls)，采用“現(xiàn)在與您住在一起的人是誰？”測量[8]，共有獨居、與配偶居住、與(岳)父母居住、與子代(媳婿)居住、與孫子(女)居住5個子題項，采用0～1計分，分別代表“否”和“是”。②目前是否接受家庭照料。采用“您最近一個月在生活起居或家務勞動方面是否接受過家人照顧及照顧程度？”測量，采用0～1計分，0代表“完全自理無需照顧”，1代表“接受家庭照顧”。

1.2.3 老年人社區(qū)醫(yī)療保健服務需求情況包括日常醫(yī)療保健、緊急救助和上門醫(yī)療三方面10個題項[2，9-10]，其載荷量介于0.546～0.736，累計方差貢獻率64.837%，說明最終問卷結構效度較好。Cronbach'sα總系數(shù)0.894，3個因子的Cronbach'sα系數(shù)從0.711～0.876，說明信度較高。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)錄入和分析。采用因子分析進行社區(qū)醫(yī)療保健需求的聚類分析，采用t檢驗或單因素方差分析進行人口特征在各需求因子上的差異化分析，以社區(qū)醫(yī)療保健服務需求為行指標，以家庭供養(yǎng)背景為列指標進行對應分析。其中將行指標的10項社區(qū)醫(yī)療保健需求中“比較需要”和“非常需要”合并為“需要”，“非常不需要” “不太需要”合并為“不需要”，分別賦值1和0。

2 結果

2.1 基本情況

1 309名有效研究對象中，平均年齡水平為70.36±7.25歲。t檢驗和單因素方差分析顯示，不同性別、受教育程度、婚姻狀況和生活自理能力的老人在日常醫(yī)療保健、緊急救助和上門醫(yī)療3個因子上存在不同程度的顯著性差異。女性、單身、ADL受損的老人日常醫(yī)療保健需求顯著高于男性、有配偶、ADL正常的老人。單身、ADL受損的老人對緊急救助的需求顯著高于有配偶、ADL受損的老人。初中及以上、ADL受損的老人上門醫(yī)療服務需求顯著高于小學及以下、ADL正常的老人。見表1。

表1 不同個體特征下社區(qū)醫(yī)療保健需求的差異化分析

2.2 不同家庭供養(yǎng)背景下老年人醫(yī)療保健服務需求

2.2.1 家庭供養(yǎng)類型的頻數(shù)分布首先，參考聯(lián)合國老齡署的分類標準[5]，將居住安排合并為獨居、僅與配居、兩代居和僅與子女居4大類[11-12]，分別賦值1～4，各大類下的居住安排子項頻數(shù)分布見表2。

為確定家庭供養(yǎng)背景的列指標，在老年人獲得的家庭照料上，將完全自理無需照料(850人)和需要家庭照料(459人)賦值為0和1。然后，將4分類居住安排和2分類接受家庭照料變量通過變量組合得到5類“家庭供養(yǎng)背景”，具體為：完全自理無需照料(居住安排=2～4，家庭照料=0)、獨居(居住安排=1，家庭照料=0～1)、僅配偶照料(居住安排=2，家庭照料=1)、兩代照料(居住安排=3，家庭照料=1)和僅子代照料(居住安排=4，家庭照料=1)。

2.2.2 不同家庭供養(yǎng)背景下老年人醫(yī)療保健服務需求5類家庭供養(yǎng)背景下，對10類社區(qū)醫(yī)療保健服務項目中存在需求的人數(shù)的頻數(shù)及百分比統(tǒng)計。見表3。

表2 家庭供養(yǎng)類型的頻數(shù)分布 n(%)

表3 城市老年人社區(qū)醫(yī)療保健服務需求頻數(shù)及百分比 n(%)

2.3 不同家庭供養(yǎng)背景下老年人醫(yī)療保健服務需求對應分析

以服務項目為行因素，以家庭供養(yǎng)背景為列因素進行對應分析，結果顯示,第一因子(服務項目)的貢獻率為51.1%，第二因子(家庭供養(yǎng)背景)貢獻率44.0%，兩個因子累計能夠解釋原始數(shù)據(jù)的95.1%。行與列的因子負荷如表3所示。由圖1的對應分析結果可知，完全自理無需照料的老人、獨居老人、靠兩代人共同照料的老人其社區(qū)醫(yī)療保健需求存在顯著的聚類性特征。而僅靠配偶照料和僅靠子代照料的兩類老人具有相似的聚類特征，其社區(qū)醫(yī)療保健需求均聚集在家庭護理、家庭病床、定期家訪3個上門服務因子上。

表4 所需服務項目和家庭供養(yǎng)背景的因子負荷

圖1 不同家庭供養(yǎng)背景下老年人與所需服務 項目對應分析因子負荷圖

3 討論及建議

3.1 不同個體特征的老年人社區(qū)醫(yī)療保健服務需求的差異化分析

本研究結果顯示，單身老人對于日常醫(yī)療保健和緊急救助的需求均顯著高于有配偶老人，主要是隨著家庭規(guī)模小型化，配偶是老人主要的家庭照顧來源，單身老人由于家庭照顧資源的不足，更增加了對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的依賴。該結論與羅盛等[3]研究中提及的二類老人醫(yī)療需求特征具有相似之處。與以往研究結論相似，本研究顯示，ADL受損的老人對社區(qū)日常醫(yī)療保健需求、緊急救助和上門醫(yī)療這三類需求均顯著高于ADL正常的老人，說明目前的社區(qū)基礎醫(yī)療機構提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務已具有一定的群眾基礎[2]。此外，不同受教育程度的老年人在上門醫(yī)療需求上也存在顯著差異，原因可能與受教育程度高的老人對于新型的家庭醫(yī)生服務認知程度更高有關。

3.2 不同家庭供養(yǎng)背景下老年人對社區(qū)醫(yī)療保健服務需求的分類聚集特征

第一，接受兩代照料的老年人其醫(yī)療保健需求集中在健康信息指導方面。研究結果顯示，此類老年人的醫(yī)療保健需求主要聚集在健康保健指導和用藥指導兩類需求項上。與其他家庭供養(yǎng)背景下的老年人相比，此類老年人家庭養(yǎng)老的人力資源最為充裕，但身體健康狀況并非最差：ADL重度受損比例為15.7%，與平均水平16.1%基本持平。由于充裕的家庭人力資源供給基本能夠保障老人日常生活照料等養(yǎng)護需求，故在社區(qū)層面期望獲得科學的護理信息以指導家庭養(yǎng)老實踐。

第二，獨居老年人社區(qū)醫(yī)療保健需求主要集中在社區(qū)緊急救助方面。研究結果顯示，此類老年人的醫(yī)療保健需求主要聚集在社區(qū)初級急救和安裝家庭急救系統(tǒng)項上。從客觀健康水平來看，此類老年人中ADL正常的占比為77.4%，但主觀健康水平卻較差，健康自評較好的僅占40.7%。主客觀健康評價的巨大差異說明老年人對自身健康缺乏信心，加之獲得的家庭照顧資源相對匱乏，故在社區(qū)層面上欲通過完善的社區(qū)急救來提升自己快速獲得醫(yī)療服務的安全感。

第三，僅接受配偶照料的老年人和僅接受子女照料的老年人其社區(qū)醫(yī)療保健需求主要集中在上門服務上。僅與配偶居住、僅與子女居住這兩類老年人的共同特點是獲得的家庭供養(yǎng)來源單一，家庭養(yǎng)老的人力資源也不夠充分，一些日常照料或更多的醫(yī)療需求可能無法在家庭層面得到滿足，而近些年社區(qū)推出的簽約家庭醫(yī)生項目正好可以彌補家庭養(yǎng)老資源的不足。研究結果顯示，此類老年人的醫(yī)療保健需求主要聚集在家庭病床、家庭護理和定期家訪上，而這些項目恰恰是目前社區(qū)家庭簽約醫(yī)生的主要服務內容，提示此類家庭對家庭醫(yī)生服務項目的潛在需求較大。

第四，完全自理老年人的社區(qū)醫(yī)療保健需求主要集中在健康水平維持上。研究結果表明，此類老年人的社區(qū)醫(yī)療保健需求主要聚集在營養(yǎng)指導、健康知識宣傳和轉診信息共享上。他們身體健康狀況較好，大多是家庭照顧資源的提供者，在社區(qū)層面?zhèn)戎赜谕ㄟ^獲取保健信息來幫助自己維持目前的健康水平。

綜上所述，社區(qū)老年人的社區(qū)醫(yī)療健康需求集中在日常醫(yī)療保健、緊急救助和上門醫(yī)療方面，但在個體特征和家庭供養(yǎng)背景下均呈現(xiàn)出差異化的特征。為提高社區(qū)醫(yī)療保健服務的供需匹配精度和質量，提出以下建議：第一，積極拓展醫(yī)療健康保健服務范圍，提供從慢性病管理、康復保健到健康養(yǎng)生的寬口徑服務品類，以滿足不同家庭供養(yǎng)背景下老年人差異化的醫(yī)療保健需求；第二，與社區(qū)居委會建立家庭信息共享機制，基于不同家庭供養(yǎng)背景下老年人的醫(yī)療保健需求特點，提供有針對性的醫(yī)療保健服務；第三，充分利用老年人家庭供養(yǎng)背景與需求的聚類特征，按需求程度進行有序供給。本研究結論也為學界深入探討家庭養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老的結合機制提供理論參考。