社區(qū)不同干預(yù)模式對糖尿病患者生活質(zhì)量及血壓、血糖值影響的評價(jià)

戴冉，楊春，趙興健，陳碧瓊，郝曉萌

我國約有1.14億糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的27%，已成為世界上糖尿病患者最多的國家[1]。近年來我國成人糖尿病患病率顯著上升，已達(dá)到10.4%，且發(fā)病日趨年輕化，農(nóng)村人群患病率增長快速[2]。糖尿病作為一種與行為生活方式相關(guān)的慢性非傳染性疾病，患者對自身的良好管理是控制疾病病情、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。美國、英國和德國分別開展了不同形式的糖尿病患者自我管理活動(dòng)[3-5]，使得糖尿病患者自我管理的模式不斷豐富和完善，在國際上獲得了廣泛的認(rèn)同和推崇。近幾年來，借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)部分疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也引入了患者自我管理模式對糖尿病患者實(shí)施干預(yù)研究[6-8]。本課題組把在部分發(fā)達(dá)國家和國內(nèi)部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)試點(diǎn)開展的患者自我管理活動(dòng)，和已經(jīng)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施多年的傳統(tǒng)健康教育這兩種模式分別同時(shí)開展，比較兩種不同干預(yù)模式的優(yōu)劣，探索糖尿病患者社區(qū)防治的適宜推廣技術(shù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在廣州市原蘿崗區(qū)常住人口中選取2型糖尿病患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，知情并愿意合作，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；心腦血管或肝、腎、血液、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；惡性腫瘤；精神疾病、智力或語言障礙；依從性差，拒絕參加者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程本研究在社區(qū)開展，按照隨機(jī)對照試驗(yàn)研究進(jìn)行設(shè)計(jì)，以街道為單位，于2013年9—10月，在原蘿崗轄區(qū)全部的6個(gè)街(鎮(zhèn))通過多種方式(如從日常管理的糖尿病患者健康檔案中篩選、海報(bào)招募、電話通知等)開展社區(qū)動(dòng)員，在每個(gè)街(鎮(zhèn))按照計(jì)劃募集40名2型糖尿病患者，根據(jù)隨機(jī)和自愿的原則把40名患者分成2個(gè)小組，健康教育組和患者自我管理組，每組20人。入組的每位患者均告知其活動(dòng)內(nèi)容并填寫《知情同意書》?；€調(diào)查時(shí)本研究共有224名糖尿病病人自愿參加，之后將111人分配到健康教育組，113人分配到患者自我管理組。3個(gè)月干預(yù)完成后，健康教育組完成教育104人，患者自我管理組完成活動(dòng)106人，失訪對象主要是由于家庭事務(wù)繁忙無法抽身或者外出辦事等原因無法參與全程的活動(dòng)。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 自我管理組開展常規(guī)隨訪管理和患者自我管理活動(dòng)。按照《健康自我管理活動(dòng)指南》(上海復(fù)旦大學(xué)出版)和《糖尿病自我管理指導(dǎo)手冊(試行版)》(廣東省疾病預(yù)防控制中心編制)兩本教材的要求開展活動(dòng)。每個(gè)小組設(shè)2位組長，15～20名組員，一共6次課，每周1次課，2小時(shí)左右。每次課共有6～7個(gè)活動(dòng)內(nèi)容，活動(dòng)內(nèi)容包括反饋/解決問題、介紹具體的健康相關(guān)知識(shí)和技能、放松練習(xí)和制訂行動(dòng)計(jì)劃等，活動(dòng)形式一致但中心內(nèi)容不同，圍圈而坐，通過互相交流討論的形式共同鼓勵(lì)和共同監(jiān)督，同時(shí)結(jié)合組長的授課和服務(wù)，患者慢慢知曉自我管理的知識(shí)和各項(xiàng)措施并逐步實(shí)施。

1.2.2.2 健康教育組開展常規(guī)隨訪管理和完成健康教育講座。健康教育講座的PPT由2013年“中國糖尿病綜合管理項(xiàng)目”提供，包括糖尿病綜述，糖尿病管理中的營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和用藥，預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，血糖監(jiān)測這6項(xiàng)內(nèi)容。在3個(gè)月的干預(yù)期內(nèi)，由自我管理的小組長組織并開展1次2小時(shí)的講座，講座在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭綜合服務(wù)中心或老年活動(dòng)中心的會(huì)議室或活動(dòng)室等地舉行。

1.3 評價(jià)問卷及評價(jià)指標(biāo)

以小組為單位，在基線調(diào)查時(shí)和3個(gè)月干預(yù)期后采用兩種調(diào)查問卷(“中國糖尿病綜合管理項(xiàng)目”提供)作為評估工具?；€時(shí)調(diào)查問卷包括基本情況、生活質(zhì)量量表和血壓血糖值，基本情況包括21個(gè)指標(biāo)，生活質(zhì)量量表共有5個(gè)一級(jí)指標(biāo)(即維度)和36個(gè)二級(jí)指標(biāo)；干預(yù)后的問卷除了沒有基本情況外，其他內(nèi)容與基線問卷完全相同。生活質(zhì)量量表采用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36量表)[10]進(jìn)行評估，該量表在國內(nèi)外DM和非DM患者中應(yīng)用獲得良好的信度和效度，被認(rèn)為是具有廣泛應(yīng)用前景的生存質(zhì)量測量工具。生活質(zhì)量量表的5個(gè)一級(jí)指標(biāo)經(jīng)量化后，每個(gè)一級(jí)指標(biāo)為100分滿分，分?jǐn)?shù)越高則表示糖尿病病情控制得越好。采取患者本人閉卷回答的形式，對于自行答卷有問難的患者，由組長一對一面對面問答。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前兩組基本情況及慢性病患病情況比較

基本情況共有21個(gè)調(diào)查項(xiàng)目，表1中列出了5個(gè)項(xiàng)目，表2中列出了11個(gè)項(xiàng)目，其他未列出的5個(gè)項(xiàng)目包括“過去1個(gè)月內(nèi)發(fā)生低血糖的次數(shù)”、“一起生活的人”、“最了解自身糖尿病病情的家庭成員”、“醫(yī)療費(fèi)用支出方式”和“是否在以前參加過自我管理小組活動(dòng)”。干預(yù)前，在21個(gè)調(diào)查項(xiàng)目中，除“家庭居住地”、“平均年齡”和“糖尿病腎病患病情況”這3個(gè)項(xiàng)目組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其余18個(gè)項(xiàng)目兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 干預(yù)前兩組患者基本情況比較 n(%)

表2 干預(yù)前兩組慢性病患病情況比較 n(%)

2.2 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量及血壓血糖值比較

干預(yù)前，兩組間比較除“舒張壓”(自我管理組81.29±11.09，健康教育組76.88±11.31)(t=2.712，P=0.007)和“空腹血糖值”(自我管理組7.16±1.59，健康教育組7.89±2.56)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.045，P=0.043)外，其余7個(gè)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，自我管理組中，除“總體健康狀況”和血壓血糖值4個(gè)指標(biāo)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其余4個(gè)一級(jí)指標(biāo)干預(yù)前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后“總體健康狀況”得分的均數(shù)高于干預(yù)前，血壓血糖值4個(gè)指標(biāo)的均數(shù)低于干預(yù)前(P<0.05)。健康教育組中，“總體健康狀況” “工作和日?；顒?dòng)”兩個(gè)一級(jí)指標(biāo)得分的均數(shù)都高于干預(yù)前，空腹血糖值的均數(shù)則低于干預(yù)前(P<0.05)。見表2和表3。

表3 干預(yù)前后兩組各指標(biāo)對比

2.3 干預(yù)后兩組生活質(zhì)量及血壓血糖值變化值比較

分別將自我管理組和健康教育組5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和血壓血糖值4個(gè)指標(biāo)干預(yù)前后的變化值即差值進(jìn)行對比，健康教育組“工作和日?；顒?dòng)”得分差值的中位數(shù)比自我管理組高(P<0.05)，其余變化值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 干預(yù)后兩組各指標(biāo)變化值比較

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過參加6次自我管理小組活動(dòng)，患者自我感覺總體健康狀況得到改善，4類血壓血糖值均降低；其中，空腹血糖和餐后2 h血糖水平顯著降低，與姚建渝等[11]在武漢市開展的相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致。說明參與患者自我管理活動(dòng)，對于改善患者的總體健康狀況和控制血壓及血糖水平，都有積極作用。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，自我管理組患者干預(yù)后的收縮壓、舒張壓、空腹血糖和餐后血糖值均顯著降低；而健康教育組只有空腹血糖值顯著降低。對比健康教育，患者自我管理活動(dòng)對于改善收縮壓、舒張壓和餐后血糖值的效果更為明顯，這與黃海玲等[12]的研究結(jié)果類似，患者自我管理組血糖控制有效率明顯高于健康教育組。對比患者自我管理組，健康教育組對于改善患者的工作和日?；顒?dòng)更為突出?？傮w而言，除個(gè)別指標(biāo)外，患者自我管理組的干預(yù)效果明顯優(yōu)于健康教育組。

“知信行”模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為三個(gè)連續(xù)過程。Coates等[13]認(rèn)為，知識(shí)水平與自我管理行為不存在相關(guān)性。在知識(shí)轉(zhuǎn)化為行為的過程中，患者的動(dòng)機(jī)和態(tài)度也就是自我效能起著關(guān)鍵作用，傳統(tǒng)的糖尿病健康教育對改善態(tài)度方面收效甚微，而自我管理的核心就是發(fā)揮患者最大的自我管理潛能。糖尿病患者自我效能與自我管理水平呈正相關(guān)，它對患者的鍛煉行為、飲食控制和監(jiān)測血糖有決定性的作用[14]。本次研究正是印證了這一點(diǎn)，在參與自我管理之后，通過激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，糖尿病患者不良生活方式的改變，自我管理能力的提高，最終反映在患者血壓和血糖控制水平上；這與患者自我管理的干預(yù)方式多樣、患者參與度高和干預(yù)時(shí)間較長等不無關(guān)系。

國內(nèi)現(xiàn)階段大部分同類研究的研究對象是城市中的高素質(zhì)人群，本次研究增加了農(nóng)民、文化程度和收入較低人群這類研究樣本。本研究將健康教育組和自我管理組干預(yù)前后的變化值即差值進(jìn)行比較，健康教育組“工作和日?；顒?dòng)”得分差值的中位數(shù)高于自我管理組，這與課題組預(yù)計(jì)的研究結(jié)果有所差別，由于“工作和日?；顒?dòng)”能力的改善是一個(gè)多因素長期的過程，短時(shí)間內(nèi)的觀察結(jié)果可能存在混雜因素。研究對象都是有意愿參加項(xiàng)目且依從性較好的糖尿病患者，一般而言他們都有著更加強(qiáng)烈的提高自身健康水平的意愿并且付諸行動(dòng)，所以此次的研究結(jié)果不一定能完全反映所有糖尿病患者的情況。再加上少量調(diào)查數(shù)據(jù)缺失和少數(shù)患者失訪，研究結(jié)果的代表性和統(tǒng)計(jì)效能有可能受到影響。患者自我管理模式是在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上的一種新嘗試。根據(jù)本次研究的發(fā)現(xiàn)，考慮到常規(guī)健康教育的技術(shù)要求相對不高，具有快捷但低效的特點(diǎn)，患者自我管理技術(shù)要求高、費(fèi)時(shí)但高效，課題組將繼續(xù)探索并實(shí)踐融合兩種方式的干預(yù)模式，不斷發(fā)展健康管理的手段，并持續(xù)隨訪，觀察6個(gè)月以上甚至1-2年的長期科普效果，逐步提高糖尿病患者自我管理的能力，最終使糖尿病患者的健康水平不斷提高。

(致謝：感謝廣州市黃埔區(qū)夏港街、蘿崗街、東區(qū)街、永和街、聯(lián)和街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及九龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等相關(guān)機(jī)構(gòu)和工作人員給予的大力支持)