兒童環(huán)境酞酸酯類暴露與注意缺陷多動(dòng)障礙的相關(guān)性研究

陶文鳳，蔣雪燕，王樂，杜玉開，沈敏

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD)是兒童時(shí)期常見的一種精神發(fā)育障礙性疾病[1]。主要表現(xiàn)為注意力不集中、活動(dòng)過度、情緒沖動(dòng)等，癥狀可延續(xù)至成年，對兒童時(shí)期的正常學(xué)習(xí)、生活、社會適應(yīng)及形成健全人格均有可能造成不良影響[2]。ADHD是一種與多基因相關(guān)的疾病，其中環(huán)境因素具有誘發(fā)和加重的作用[3]。以往研究表明，一些環(huán)境內(nèi)分泌干擾物與ADHD有關(guān)[4]，其中包括酞酸酯類[5]。酞酸酯類是主要的環(huán)境內(nèi)分泌干擾物之一，常用作塑料增塑劑或軟化劑添加到日常用品、食物、食品塑料包裝材料、兒童玩具和家具等產(chǎn)品中。兒童可通過皮膚、食道和呼吸道等途徑接觸到酞酸酯類化合物。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，酞酸酯類化合物可能會引起實(shí)驗(yàn)大鼠活動(dòng)過度或沖動(dòng)[6]。流行病學(xué)研究顯示，酞酸酯類尿代謝物水平與兒童ADHD癥狀有關(guān)[5，7]。本研究擬通過調(diào)查兒童日常酞酸酯類的暴露途徑、類型和頻率，從流行病學(xué)角度分析其與ADHD的關(guān)聯(lián)，為探討預(yù)防干預(yù)兒童ADHD提供科學(xué)的依據(jù)和指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本次調(diào)查采用整群抽樣的方法，選取武漢市某小學(xué)的學(xué)生為調(diào)查對象，共調(diào)查有效問卷1 316例，其中男生710人，女生606人。

1.2 調(diào)查工具

在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計(jì)的兒童健康與行為狀況調(diào)查表和NICHQ Vanderbilt ADHD評估量表，于2017年3月對調(diào)查對象及其家長進(jìn)行問卷調(diào)查。兒童健康與行為狀況調(diào)查表的內(nèi)容包括調(diào)查對象(性別、年齡、民族、學(xué)習(xí)成績、出生時(shí)的身體狀況等)及其家長的基本人口學(xué)特征。家長填寫的NICHQ Vanderbilt ADHD評估量表一共有18項(xiàng)，其中1～9項(xiàng)用于評估注意缺陷癥狀，10～18項(xiàng)用于評估多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀，排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、廣泛發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、精神病性障礙或其他原發(fā)的精神障礙導(dǎo)致的ADHD[8]，結(jié)合美國精神病學(xué)會出版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM-V)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對調(diào)查對象進(jìn)行ADHD的診斷。

NICHQ Vanderbilt ADHD診斷評定量表(父母量表)可用于評估學(xué)齡兒童ADHD癥狀，其內(nèi)部一致性系數(shù)可達(dá)0.93甚至更高[9]，本表的Cronbach'sα信度系數(shù)為0.94，效度Kappa系數(shù)為0.89。該量表共計(jì)55條目，其中1～9項(xiàng)用于評估注意缺陷癥狀，10～18項(xiàng)用于評估多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀，19～47項(xiàng)評估日常學(xué)習(xí)生活表現(xiàn)，48～55項(xiàng)評估學(xué)習(xí)成績與社會職能。各條目均按癥狀發(fā)生頻率：無(0)、偶爾(1)、經(jīng)常(2)、總是(3)進(jìn)行4級評分。評估注意缺陷癥狀的9條項(xiàng)目中，有6條評分在2以上，同時(shí)結(jié)合表現(xiàn)部分至少有1條評分在4以上時(shí)判斷為注意缺陷為主型；當(dāng)多動(dòng)沖動(dòng)癥狀的9條項(xiàng)目中，有6條評分在2以上，同時(shí)表現(xiàn)部分至少有1條評分在4以上時(shí)判斷為多動(dòng)沖動(dòng)為主型；當(dāng)調(diào)查對象同時(shí)符合注意缺陷和多動(dòng)沖動(dòng)時(shí)則屬于混合型。上述三種類型均屬于ADHD的亞型。本次調(diào)查將符合注意缺陷為主型、多動(dòng)沖動(dòng)為主型和混合型的調(diào)查對象均納入ADHD組，反之所有不符合上述ADHD判定條件的調(diào)查對象均被納入對照組。

1.3 調(diào)查方法

首先征求班主任和家長意見，對同意接受調(diào)查的班級發(fā)放知情同意書、填表說明、兒童健康與行為狀況調(diào)查表和NICHQ Vanderbilt ADHD評估量表，上述全部資料均裝在一個(gè)密閉的信封里。知情同意書的內(nèi)容包括：告知本次調(diào)查的目的；酞酸酯類簡要介紹；長期暴露于酞酸酯類會對兒童的健康造成一系列的危害情況。同意參加此項(xiàng)調(diào)查的家長和兒童簽署知情同意書。本次研究采用自填式問卷調(diào)查法，由調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查表，并向調(diào)查對象說明調(diào)查目的、調(diào)查表的填寫方式和注意事項(xiàng)等。家長問卷的填寫規(guī)則及注意事項(xiàng)由班主任通過班級群的方式告知學(xué)生家長。待調(diào)查對象及其家長將問卷填寫完畢后，裝入信封，由調(diào)查員在班級進(jìn)行收回，并檢查其完整性和邏輯性，剔除不合格問卷。

1.4 酞酸酯暴露的評價(jià)方法

本次調(diào)查中，個(gè)人護(hù)理產(chǎn)品包括洗手液、香皂、沐浴露、洗發(fā)液、護(hù)發(fā)素、護(hù)膚品等，使用任何一種用品次數(shù)≥1次/天定義為暴露；從不接觸定義為未暴露。由于酞酸酯類在體內(nèi)代謝生物半衰期短(<24小時(shí))。在飲食暴露的定義中，含酞酸酯類食物包括爆米花、薯?xiàng)l(片)、袋裝類零食、塑料瓶裝水、沖泡飲品(奶茶、飲料等)、火腿腸等，暴露頻率按“總是” “經(jīng)?！?“有時(shí)” “偶爾” “從不”分5個(gè)等級。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將“總是、經(jīng)?！倍x為存在暴露情況；“有時(shí)、偶爾和從不”定義為非暴露。一次性飯盒的使用情況：將“總是、經(jīng)?！倍x為暴露；將“有時(shí)、偶爾、從不”定義為非暴露。水杯材質(zhì)：將“塑料、紙杯”定義為暴露；將“金屬、玻璃、陶瓷定義為非暴露。寫作業(yè)的桌面：將“塑料、復(fù)合板材”定義為暴露情況；將“實(shí)木材、金屬、玻璃”定義為非暴露。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對所有有效調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)一編碼，采用Epidata 3.1軟件對其進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析。使用均值、標(biāo)準(zhǔn)差對連續(xù)性數(shù)值資料進(jìn)行描述。單因素分析采用t檢驗(yàn)和2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征

本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 634份，其中回收1 479份，有效調(diào)查問卷1 316份，有效回收率為80.5%(1 316/1 634)。其中兒童ADHD的患病率為3.88%(51/1 316)。分別對調(diào)查對象的年齡、身高、體重、父親年齡、母親年齡、出生體重、出生身長、出生孕周、分娩年齡這9個(gè)變量進(jìn)行兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)，ADHD組與對照組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為兩組的一般人口學(xué)特征有差別。見表1。

表1 ADHD組與對照組的一般人口學(xué)特征比較

2.2 兒童患ADHD癥狀分布特征

在學(xué)習(xí)成績(班級排名)這一變量中，班級排名為后10%的兒童ADHD的患病率(25.00%)高于學(xué)習(xí)成績靠前的兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在疾病史這一變量中，“有疾病史”的調(diào)查對象ADHD患病率高于“無疾病史”的(分別為6.59%和3.44%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在性別、年齡(歲)、民族、視力疾病、聽力疾病、過敏史、父親文化程度和母親文化程度均未發(fā)現(xiàn)與兒童ADHD患病之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 日常酞酸酯類的暴露情況

在使用家庭護(hù)理產(chǎn)品的種類數(shù)(種)這一變量中，“≥4種”的調(diào)查對象中ADHD的患病率低于“1～3種”組(分別是3.28%和6.40%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。經(jīng)常使用一次性飯盒的兒童ADHD的患病率高于不使用一次性飯盒的(分別是6.94%和3.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。在經(jīng)常食用含酞酸酯類食物、使用水杯材質(zhì)和寫作業(yè)的桌面這3個(gè)變量中，ADHD患病率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以Y(0為對照組，1為ADHD組)為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，兒童經(jīng)常使用一次性飯盒(OR=1.95，95%CI：0.95～4.02)、寫作業(yè)的桌面為PVC材質(zhì)(OR=1.64，95%CI：0.92～2.92)與ADHD患病具無相關(guān)性(P>0.05)，但OR值均大于1，說明暴露這些因素可能增加ADHD的患病風(fēng)險(xiǎn)；使用家庭護(hù)理產(chǎn)品種類數(shù)量與兒童ADHD風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)(OR=0.50，95%CI：0.27～0.92)。見表4。

3 討論

大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全球ADHD的患病率為3%～9%[10]。國內(nèi)不同地區(qū)采用不同量表調(diào)查的ADHD患病率為0.73%～9.10%[11-12]。本次研究顯示，武漢市某小學(xué)ADHD患病率為3.88%，與以往的研究結(jié)果基本一致。

表2 兒童患ADHD癥狀分布特征 n(%)

表3 ADHD組與對照組的日常酞酸酯類暴露情況比較 n(%)

表4 酞酸酯類暴露與ADHD關(guān)系的Logistic回歸分析結(jié)果

注意缺陷多動(dòng)障礙患兒的智力正常，但往往由于上課時(shí)注意力易被無關(guān)刺激分散，無心聽講，活動(dòng)過度，課堂紀(jì)律差，無法靜下心來完成作業(yè)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難，成績不理想。研究表明，ADHD好發(fā)于學(xué)齡期的男性兒童[13]。但本次研究結(jié)果顯示，ADHD的性別差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.65，P=0.20)，與以往研究結(jié)果存在差異，可能與樣本來源有關(guān)，需增加樣本量進(jìn)一步研究。有文獻(xiàn)報(bào)道，6～11歲兒童更容易受到酞酸酯類暴露的影響，與行為問題呈線性關(guān)系，在較低暴露水平下呈現(xiàn)較明顯的劑量反應(yīng)曲線。這表明即使兒童暴露在低劑量的酞酸酯環(huán)境下，也要引起重視[14]。本研究顯示6～9歲兒童ADHD癥狀患病較高。

國外研究顯示，從孕期開始，酞酸酯暴露會對兒童健康產(chǎn)生一定的危害，并增加出生后相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括孤獨(dú)癥、神經(jīng)行為障礙和注意缺陷多動(dòng)障礙等疾病[15]。酞酸酯類作為一種環(huán)境內(nèi)分泌干擾物，廣泛存在于外界環(huán)境中，是各國環(huán)境監(jiān)測的重要內(nèi)容之一。酞酸酯類污染物被普遍應(yīng)用于玩具、食品包裝材料、乙烯地板和壁紙等產(chǎn)品中，并且酞酸酯可進(jìn)入塑料容器加熱的食物中[7]，學(xué)齡期兒童易通過皮膚接觸和消化道吸收等途徑暴露。本研究發(fā)現(xiàn)，“經(jīng)常使用一次性飯盒”的調(diào)查對象中ADHD的患病率高于“不使用一次性飯盒”(2=4.09，P=0.04)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，使用個(gè)人護(hù)理產(chǎn)品的種類數(shù)越多，ADHD的患病率越高?？赡芘c本次兒童暴露酞酸酯來源途徑有關(guān)，經(jīng)常洗澡和洗頭可能減少皮膚暴露，也可能因?yàn)楸┞吨笜?biāo)和內(nèi)容不統(tǒng)一。本研究首次進(jìn)行酞酸酯環(huán)境暴露的流行病學(xué)調(diào)查和評估，為大規(guī)模人群篩查提供了線索。研究結(jié)果也提示公眾應(yīng)提高對酞酸酯類危害的認(rèn)知，鼓勵(lì)大眾盡量減少對一次性食品包裝材料的使用，進(jìn)而減少酞酸酯類的暴露，為預(yù)防和控制兒童ADHD提供依據(jù)。