特殊類型乳腺癌的超聲造影特征及其診斷價(jià)值研究

由秀，許濤

（1.廊坊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科，河北 廊坊 065099；2.廊坊市人民醫(yī)院 放射診斷科，河北 廊坊 065000）

乳腺癌是現(xiàn)階段女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈明顯上升趨勢，早期診治是延長患者生存期，降低病死率的關(guān)鍵所在[1]。常規(guī)超聲是檢出和診斷乳腺癌的主要手段之一，然而特殊類型乳腺癌缺乏超聲特征，極易與浸潤性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管內(nèi)癌等非特殊類型乳腺癌混淆。近年來，超聲造影診斷乳腺癌展示出廣泛的應(yīng)用前景，在增加圖像對比分辨力、提高病灶的顯示上較常規(guī)超聲具有明顯優(yōu)勢[2]。特殊類型乳腺癌的組織形態(tài)相對復(fù)雜，具有不同的生物學(xué)特性和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，常規(guī)超聲診斷特殊類型乳腺癌的準(zhǔn)確率較低。近年來，國內(nèi)外研究認(rèn)為，超聲造影診斷乳腺癌可排除脂肪及超聲偽像的影響，明顯增強(qiáng)血管的顯像，在一定程度上克服了常規(guī)超聲的局限性，有望在診斷特殊類型乳腺癌上取得明顯進(jìn)展[3-4]。由于目前臨床關(guān)于超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的報(bào)道較少，能否明顯提高診斷準(zhǔn)確性仍存在爭議，原因在于特殊類型乳腺癌的超聲造影特征尚未形成統(tǒng)一定論。為此，本研究擬分析特殊類型乳腺癌的超聲造影特征及其診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月廊坊市中醫(yī)醫(yī)院接診的396 例乳腺癌患者作為研究對象?；颊呔鶠榕?，年齡23 ～76 歲，平均（54.81±5.92）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為乳腺癌；②原發(fā)性單一病灶；③超聲造影和常規(guī)超聲檢查前未接受放、化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的重要臟器功能不全、其他惡性腫瘤者；②處于妊娠期或哺乳期者；③既往行乳腺癌手術(shù)者；④具有精神病史或存在意識(shí)不清者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查

患者術(shù)前均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，采用美國GE 公司的Voluson S8 多普勒彩色超聲診斷儀進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，掃查中心為乳頭，超聲探頭自乳頭上方，順時(shí)針掃查，直至乳腺邊緣及腋窩，觀察病灶，調(diào)整深度、增益、聚焦部位等參數(shù)，獲得最佳質(zhì)量圖像，觀察二維聲像圖特征。從常規(guī)超聲模式轉(zhuǎn)換為超聲造影模式，以最大、最小切面為觀察切面，觀察切面的病灶及其周圍組織，單點(diǎn)聚焦于最深部，經(jīng)患者肘靜脈彈丸式注入造影劑5 ml，造影劑為注射用六氟化硫微泡（瑞士Bracco Suisse 公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J2018005，規(guī)格：59 mg/瓶，批號(hào)：198641），穩(wěn)定探頭位置，觀察切面，動(dòng)態(tài)觀察造影劑灌注過程。由2 名副主任以上且工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行影像學(xué)評估和分析，若意見不一致時(shí)共同協(xié)商，直至一致。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理活檢結(jié)果作為診斷依據(jù)，分析不同類型乳腺癌的超聲造影特征，包括造影增強(qiáng)后病灶形態(tài)學(xué)特征（規(guī)則或不規(guī)則、邊界清晰或不清晰、有無穿入或扭曲血管結(jié)構(gòu)、造影劑分布是否均勻及病灶內(nèi)有無充盈缺損區(qū)）、造影增強(qiáng)前后腫塊大小及定量參數(shù)（造影劑到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰值時(shí)間和峰值強(qiáng)度），比較常規(guī)超聲與超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；繪制ROC 曲線，使用DeLong 檢驗(yàn)兩組ROC 曲線下面積（AUC），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

在396 例乳腺癌患者中，非特殊類型乳腺癌362 例，其中浸潤性導(dǎo)管癌313 例、導(dǎo)管內(nèi)癌49 例；特殊類型乳腺癌34 例，其中浸潤性小葉癌10 例、髓樣癌10 例、黏液癌9 例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌5 例。

2.2 不同類型乳腺癌的超聲造影特征比較

不同類型乳腺癌的超聲造影形態(tài)、邊界、穿入或扭曲血管結(jié)構(gòu)、造影劑分布、病灶內(nèi)充盈缺損區(qū)及腫塊大小比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。對比浸潤性導(dǎo)管癌和導(dǎo)管內(nèi)癌的超聲造影特征，特殊類型乳腺癌的超聲造影惡性特征不明顯，其中浸潤性小葉癌的增強(qiáng)模式與浸潤性導(dǎo)管癌相似，髓樣癌超聲造影表現(xiàn)類似良性改變，如形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、造影劑分布均勻、造影后腫塊無明顯增大，但病灶周圍有穿入或扭曲血管結(jié)構(gòu)。黏液癌超聲造影增強(qiáng)后出現(xiàn)明顯的充盈缺損區(qū)，典型病例見圖1；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌超聲造影后病灶增強(qiáng)明顯，典型病例見圖2。

表1 不同類型乳腺癌的超聲造影特征比較

圖1 黏液癌的常規(guī)超聲、超聲造影和病理檢查結(jié)果

圖2 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的常規(guī)超聲、超聲造影和病理檢查結(jié)果

2.3 特殊類型乳腺癌的超聲造影定量參數(shù)比較

浸潤性小葉癌、髓樣癌、黏液癌和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的超聲造影劑到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰值時(shí)間及峰值強(qiáng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；黏液癌的到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰值時(shí)間較浸潤性小葉癌、髓樣癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌長，髓樣癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的峰值強(qiáng)度較浸潤性小葉癌、黏液癌大。見表2。

表2 特殊類型乳腺癌的超聲造影定量參數(shù)比較 （±s）

表2 特殊類型乳腺癌的超聲造影定量參數(shù)比較 （±s）

注：①與浸潤性小葉癌、黏液癌比較，P＜0.05；②與浸潤性小葉癌、髓樣癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌比較，P＜0.05。

腫瘤 n 到達(dá)時(shí)間/s 達(dá)峰值時(shí)間/s 峰值強(qiáng)度浸潤性小葉癌 10 11.25±2.98 18.74±4.56 4.92±1.74髓樣癌 10 10.25±2.59 17.62±4.27 8.93±3.06①黏液癌 9 20.47±5.81②29.96±8.74② 4.63±1.26導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌 5 11.59±4.62 21.63±7.91 7.92±2.38①F 值 15.624 7.865 5.124 P 值 0.000 0.013 0.024

2.4 常規(guī)超聲與超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的準(zhǔn)確率比較

在34 例特殊類型乳腺癌患者中，超聲造影和常規(guī)超聲檢查誤診為良性或漏診的分別有3 例和16 例。超聲造影與常規(guī)超聲診斷浸潤性小葉癌、髓樣癌的準(zhǔn)確率比較，經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），超聲造影較常規(guī)超聲高。見表3。

2.5 超聲造影和常規(guī)超聲診斷特殊類型乳腺癌的效能

經(jīng)ROC 曲線分析，超聲造影和常規(guī)超聲診斷特殊類型乳腺癌的敏感性分別為0.912（95% CI：0.241，15.623）和0.831（95% CI：0.562，7.814），特異性分別為0.896（95% CI：0.126，13.287）和0.754（95% CI：0.624，8.791），超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的AUC 為0.842（95% CI：0.000，1.000），常規(guī)超聲為0.675（95% CI：0.436，0.914），經(jīng)DeLong 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.451，P=0.026），超聲造影較常規(guī)超聲的診斷效能高。見表4 和圖3。

表3 常規(guī)超聲與超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的準(zhǔn)確率比較 例（%）

表4 超聲造影和常規(guī)超聲診斷特殊類型乳腺癌的效能

圖3 超聲造影與常規(guī)超聲診斷特殊類型乳腺癌的ROC 曲線

3 討論

乳腺癌的治療策略以手術(shù)治療為主，術(shù)前影像學(xué)評估是制訂手術(shù)方案的重要依據(jù)，對增加保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)和改善預(yù)后顯得尤為重要。目前，大多數(shù)乳腺常規(guī)超聲的研究主要集中在診斷良惡性乳腺疾病上，診斷特殊類型乳腺癌的價(jià)值十分有限。近年來，國內(nèi)外研究顯示，超聲造影在診斷特殊類型乳腺癌上展示出廣闊的應(yīng)用前景，原因在于此類乳腺癌具有一些特殊的超聲造影特征[5-6]。從本研究結(jié)果可知，對比浸潤性導(dǎo)管癌和導(dǎo)管內(nèi)癌的超聲造影特征，特殊類型乳腺癌的超聲造影惡性特征不明顯，然而在病灶形態(tài)、造影劑分布、造影增強(qiáng)后腫塊大小等定量參數(shù)上各有不同，與國外研究結(jié)果相似[7]。究其原因，在于特殊類型乳腺癌的超聲造影表現(xiàn)不典型。也有研究認(rèn)為，特殊類型乳腺癌并不必然存在超聲造影特征[8]。與本研究結(jié)果不同，這可能與特殊類型乳腺癌的超聲造影特征與腫瘤組織的病理學(xué)特性、造影劑劑量和病灶血液灌注等因素有關(guān)。當(dāng)然，部分特殊類型乳腺癌的瘤體過大且超過了超聲探頭視野，操作者的技術(shù)及設(shè)備條件均可能影響評估結(jié)果，有待深入研究予以驗(yàn)證。

在臨床上，浸潤性導(dǎo)管癌和導(dǎo)管原位癌最為常見，超聲造影特征亦較典型，惡性增強(qiáng)特征明顯，而特殊類型乳腺癌的超聲造影特征還有待明確。從本研究結(jié)果可知，浸潤性小葉癌的增強(qiáng)模式與浸潤性導(dǎo)管癌相似，與陶詠等[9]研究結(jié)果相似，這可能是超聲造影誤診或漏診浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌的主要原因之一。對比浸潤性導(dǎo)管癌和導(dǎo)管原位癌的超聲造影特征，本研究發(fā)現(xiàn)黏液癌超聲造影增強(qiáng)后出現(xiàn)明顯的充盈缺損區(qū)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌超聲造影后病灶增強(qiáng)明顯，有助于明確上述兩種特殊類型乳腺癌的超聲造影特征，為臨床診斷提供依據(jù)。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)髓樣癌的超聲造影表現(xiàn)高度接近良性改變，原因在于聲像圖顯示病灶形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、造影劑分布均勻、造影后腫塊無明顯增大，病灶周圍有穿入或扭曲血管結(jié)構(gòu)，與任靜等[10]研究結(jié)果相符。為進(jìn)一步明確特殊類型乳腺癌的超聲造影特征，本研究比較了特殊類型乳腺癌的超聲造影定量參數(shù)，結(jié)果顯示，黏液癌造影劑到達(dá)時(shí)間和達(dá)峰值時(shí)間較浸潤性小葉癌、髓樣癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌長，髓樣癌和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的峰值強(qiáng)度較浸潤性小葉癌、黏液癌大，提示特殊類型乳腺癌具有一定的超聲造影特征，偏向于良性特征，將有助于正確判斷病灶。

本研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的準(zhǔn)確率高于常規(guī)超聲；與此同時(shí)，經(jīng)ROC 曲線分析，超聲造影診斷特殊類型乳腺癌的AUC 為0.842，明顯大于常規(guī)超聲的0.675，與ZHANG 等[11]研究表明超聲造影較常規(guī)超聲能明顯提高對特殊類型乳腺癌的診斷效能的這一觀點(diǎn)相符。值得注意的是，在本組研究的34 例特殊類型乳腺癌患者中，超聲造影和常規(guī)超聲檢查誤診為良性或漏診分別為3 例和16 例，提示前者不容易造成特殊類型乳腺癌誤診或漏診，究其原因，在于大多數(shù)特殊類型乳腺癌超聲造影增強(qiáng)范圍較大，能有效界定腫塊的形態(tài)、邊界及周圍血管分布。從本研究結(jié)果可知，超聲造影診斷浸潤性小葉癌、髓樣癌的準(zhǔn)確率較常規(guī)超聲高，與MORROW 等[12]的研究結(jié)果相似。鑒于浸潤性小葉癌和髓樣癌均是常見的特殊類型乳腺癌，由此可見，超聲造影診斷上述特殊類型乳腺癌的準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)超聲，這主要得益于特殊類型乳腺癌具有一定的超聲造影特征。國外有研究顯示，超聲造影診斷特殊類型乳腺癌易出現(xiàn)較多的誤診病例，與本研究結(jié)果不同，原因可能在于超聲造影呈低增強(qiáng)模式時(shí)的診斷價(jià)值有限[13-14]?，F(xiàn)階段乳腺超聲造影并不是篩查特殊類型乳腺癌的常規(guī)檢查手段，然而對于一些常規(guī)超聲表現(xiàn)可疑、病情復(fù)雜或診斷較棘手的早期乳腺癌、特殊類型乳腺癌，超聲造影往往因具有明確的增強(qiáng)特征，為明確診斷提供重要依據(jù)[15]。

綜上所述，特殊類型乳腺癌具有一定的超聲造影特征，偏向于良性特征，診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)超聲，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。本研究創(chuàng)新之處在于揭示了特殊類型乳腺癌不具有常見乳腺癌惡性影像學(xué)特征，而是趨向良性腫瘤的一些表現(xiàn)，采取超聲造影檢查，直觀反映腫瘤內(nèi)血管的形態(tài)和灌注方式，有望為診斷特殊類型乳腺指引了新方向。當(dāng)然，本研究亦存在不足之處，如特殊類型乳腺癌病例數(shù)較少，病灶內(nèi)新生血管和血液供應(yīng)如何均尚不得而知，有待日后擴(kuò)大研究樣本，以明確特殊類型乳腺癌的超聲造影特征，進(jìn)一步提高乳腺癌的總體診斷準(zhǔn)確率。