經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏治療老年功能性便秘的臨床應(yīng)用

鄧罡 徐麗姝 陳晉 Shirong Cui

1廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所消化內(nèi)科（廣州510080）；2華南理工大學(xué)（廣州510006）；3University of California，Davis（USA）

慢性便秘（chronic constipation）是一種常見的老年綜合征［1］，我國慢性便秘成人的患病率為4.0%～10.0%［2］，隨著年齡的增長發(fā)病率明顯增加［2］，機體功能逐漸老化，胃腸生理機能及神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機能下降，加之多種慢性疾病、藥物的影響，60 歲以上人群慢性便秘的發(fā)生率約為7.3%～20.39%，80 歲及以上可達20.0%～37.3%［2］，便秘的危害除消化系統(tǒng)本身，還影響老年患者精神、營養(yǎng)狀態(tài)，甚至加重心腦血管疾病等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

慢性便秘根據(jù)病因可分為原發(fā)性便秘（也稱特發(fā)性便秘或功能性便秘）和繼發(fā)性便秘。慢性功能性便秘（chronic functional constipation，CFC）是多種病理生理機制共同作用下發(fā)生的，包括腸道動力障礙、腸道分泌紊亂、內(nèi)臟敏感性改變、盆底肌群功能障礙和腸神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等。本研究使用的經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)是一種使用計算機將中醫(yī)理論的穴位電刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)協(xié)同治療的新模式，此技術(shù)不僅可恢復(fù)胃腸正常的慢波節(jié)律，恢復(fù)胃腸正常的運動及排空、傳輸?shù)裙δ芑顒?，而且治療過程無痛苦，無創(chuàng)傷，安全性高。本文研究旨在探討經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏同步協(xié)同治療老年功能性便秘患者的臨床療效，觀察在臨床應(yīng)用中是否因高齡因素使用受限制、有哪些影響療效的因素等，為老年功能性便秘患者的防治提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標準（1）2018年6月至2019年5月我院住院老年CFC 患者118 例，病程1～40年。（2）診斷均符合功能性便秘羅馬Ⅳ標準：①必須包括下列2 個或2 個以上的癥狀：（a）至少25%的排便感到費力；（b）至少25%的排便為干球糞或硬糞（BSFS1-2）；（c）至少25%的排便有排便有不盡感；（d）至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感/堵塞感；（e）至少25%的排便需要手法輔助；（f）每周排便少于3 次。②不用瀉劑時很少出現(xiàn)稀糞。③不符合腸易激綜合征的診斷標準。（3）患者對此次治療知情，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準（1）年齡＜60 歲；（2）經(jīng)電子腸鏡或鋇灌腸檢查有結(jié)直腸、肛門器質(zhì)性疾?。唬?）有全身性疾?。簝?nèi)分泌和代謝性疾?。ㄈ缣悄虿　⒓谞钕俟δ軠p退）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X血管病、帕金森病等）、肌肉疾?。ㄈ缬财げ?、系統(tǒng)性硬化癥等）和電解質(zhì)紊亂等引起的便秘；（4）藥物性因素所致繼發(fā)性便秘；（5）近1 周有服用影響胃腸動力藥物者；（6）2 個月內(nèi)有腹部或肛門直腸手術(shù)史；（7）嚴重精神障礙、認知障礙者、不能與治療師進行交流患者。

1.1.3 分組治療組及對照組，其中治療組60 例，男28 例，女32 例；年齡60～93 歲，平均（81.45±8.47）歲；病程1～38年，平均（5.80±6.76）年；對照組58 例，男25 例，女33 例；年齡61～95 歲，平均（79.33±9.31）歲；病程1～40年，平均（5.55±6.55）年。兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療設(shè)備采用北京思邁萊福公司生產(chǎn)的GI-1 功能性胃腸病治療儀。操作前登記患者基本情況，治療前采用便秘患者癥狀自評量表（PACSYM）評分。安放相關(guān)治療電極，雙側(cè)足三里、天樞穴、結(jié)腸起搏點，測試強度和設(shè)定治療參數(shù)；之后開始治療；治療結(jié)束，取下電極片、耳機，關(guān)閉系統(tǒng)和電源。

1.3 治療方法兩組功能性便秘患者，治療組60例、對照組58 例，兩組患者均接受常規(guī)治療，包括：（1）一般治療：加強排便的生理教育，建立合理的飲食習(xí)慣（如增加膳食纖維含量，增加飲水量）及堅持良好的排便習(xí)慣，生活規(guī)律化，同時應(yīng)增加活動；（2）口服乳果糖，無使用胃腸動力藥物。治療組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用北京思邁萊福公司生產(chǎn)的GI-1 功能性胃腸病治療儀治療，所有患者無治療禁忌證，使用經(jīng)皮穴位刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏同步協(xié)同治療技術(shù)，2 次/d，20 min/次，5 次/周，10 d 為1 個療程，連續(xù)做2 個療程。治療前及治療1～2 個療程后均采用便秘患者癥狀自評量表（PAC-SYM）評分。

1.4 效果評價

1.4.1 癥狀評分治療前后采用便秘患者癥狀自評量表（PAC-SYM）評分（表1）。評分標準分三大部分，每一部分細分2～7 項目：（1）糞便性狀（糞便堅硬、糞量少）；（2）直腸癥狀（排便次數(shù)減少、排便費力、排便疼痛、排便不盡感、有便意難以排出、直腸出血或撕裂、直腸燒灼感）；（3）腹部癥狀（胃痛、腹部痙攣疼痛、腹部脹滿）。每個項目根據(jù)嚴重程度（Likert5 級評分法）得分如下：0，無；1，輕微；2，中等程度；3，嚴重；4，非常嚴重。患者自評，回顧時間2 周。

1.4.2 療效判定標準臨床痊愈：癥狀消失，積分為0，保持2 周以上；顯效：癥狀明顯改善，積分較治療前降低≥2/3，保持2 周以上；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，積分較治療前降低≥1/2；無效：癥狀無改善，積分無降低。總有效率=臨床痊愈+顯效+有效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效評價便秘患者癥狀自評量表主要癥狀評分兩組治療前后對比（表1）：治療組各項癥狀指標治療后較治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組在排便疼痛方面治療前后對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余癥狀指標治療后較治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。便秘患者癥狀自評量表評分總分結(jié)果（表2）兩組對比，治療組治療后癥狀評分降低與治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組治療后癥狀評分降低與治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明使用經(jīng)皮穴位刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)治療老年功能性便秘，可有效改善便秘癥狀。

表1 兩組患者治療前后主要癥狀評分比較Tab.1 Comparison of main symptom scores between the two groups before and after treatment ±s

表1 兩組患者治療前后主要癥狀評分比較Tab.1 Comparison of main symptom scores between the two groups before and after treatment ±s

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較▲P＜0.05

糞便堅硬糞便量少排便次數(shù)排便費力排便疼痛排便不盡感有便意難排出腹部疼痛腹脹治療組（n=60）治療前1.57±1.09 1.42±0.87 1.68±1.17 1.85±0.97 0.30±0.67 1.02±0.89 1.67±1.04 0.65±0.90 1.42±1.02治療后0.37±0.58△▲0.33±0.60△▲0.63±0.96△▲0.63±0.76△▲0.00±0.00△▲0.23±0.53△0.60±0.81△0.10±0.30△0.22±0.53△對照組（n=58）治療前1.26±0.69 1.16±0.70 2.19±0.69 1.76±0.78 0.14±0.35 0.83±0.68 1.47±0.84 0.33±0.57 1.26±0.87治療后0.69±0.68△0.62±0.72△1.00±0.73△1.00±0.82△0.10±0.31 0.36±0.52△0.67±0.33△0.09±0.34△0.41±0.59△

表2 兩組患者治療前后癥狀自評量表評分總分結(jié)果比較Tab.2 Comparison of total scores of symptom Checklist before and after treatment between the two groups x±s

2.2 兩組總有效率比較治療組治療后有效率為83.3%，對照組有效率為67.2%（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者治療效果對比Tab.3 Comparison of treatment effect between the two groups 例

2.3 兩組治療不良反應(yīng)及影響治療因素兩組患者均無不良反應(yīng)出現(xiàn)；治療過程不受患者年齡、體位限制，所有患者均能完成治療。

3 討論

人的排便過程主要依賴腸道動力、分泌、內(nèi)臟感覺、盆底肌群和腸神經(jīng)系統(tǒng)等協(xié)調(diào)完成。隨著對功能性便秘的不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，功能性便秘病因是由于結(jié)腸、直腸肛門的神經(jīng)平滑肌功能失調(diào)所致，是多種病理生理機制共同作用下發(fā)生的，包括腸道動力障礙、腸道分泌紊亂、內(nèi)臟敏感性改變、盆底肌群功能障礙和腸神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等［2］。其中結(jié)腸動力及肛門直腸動力及感覺異常被認為在功能性便秘的發(fā)生機制中具有重要作用［3］。

老年功能性便秘是心腦血管疾病的誘發(fā)因素，用力排便的動作過程對腦血管硬化、高血壓、冠心病等患者可導(dǎo)致血壓升高、腦出血、心律失常、心力衰竭等嚴重后果［4］，需要積極治療，改善癥狀。西藥治療雖然能取得即時的療效，但長期應(yīng)用容易產(chǎn)生藥物依賴；老年人患多種疾病，服用多種藥物［4］，易產(chǎn)生多重用藥的副反應(yīng)等。經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)是一種將功能性胃腸病的最新醫(yī)學(xué)理論整合，利用計算機技術(shù)將生物電、胃腸電、穴位等技術(shù)融合，對功能性胃腸疾同步進行整體、多靶位調(diào)節(jié)治療，此技術(shù)具有以下特點：穴位刺激、結(jié)腸起搏協(xié)同同步治療；無痛苦、無創(chuàng)傷；操作簡單，患者耐受性好；可床邊治療，適用于高齡及臥床患者。

經(jīng)皮穴位電刺激（TAES）是以我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，將歐美國家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與針灸穴位相結(jié)合以實現(xiàn)治療相應(yīng)疾病的新型技術(shù)［5］。有研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)絡(luò)是一條具有低電阻及傳感特點的電流傳導(dǎo)體，其低電阻特性使其傳導(dǎo)性更強，低頻脈沖電磁場作用于經(jīng)絡(luò)時，能有效地將生物電傳入人體，電刺激引起肌肉節(jié)律性收縮、促進局部血液循環(huán)、改善神經(jīng)組織營養(yǎng)，改善患者神經(jīng)癥狀［6］。TANTAWY 等［7］研究發(fā)現(xiàn)TAES 的治療效果可能通過外周和中樞神經(jīng)機制介導(dǎo)。針刺或低頻電刺激信號通過支配穴位局部皮膚肌肉的傳入神經(jīng)傳入，在脊髓和脊髓上中樞（迷走神經(jīng)復(fù)合體、下丘腦）經(jīng)過整合，由交感和副交感神經(jīng)傳出，通過胃腸壁內(nèi)神經(jīng)叢作用于胃腸，從而達到對腸胃功能和疾病的調(diào)節(jié)治療作用，實際上也是通過腦腸軸機制發(fā)揮作用。

經(jīng)皮穴位電刺激選取足陽明經(jīng)為治療腸胃病的主要經(jīng)絡(luò)，針刺足陽明胃經(jīng)穴位對胃腸運動、胃腸電生理、胃腸液分泌、胃腸激素及血流等有調(diào)節(jié)作用。足三里穴是足陽明胃經(jīng)的要穴之一，其主要作用是治療胃腸疾病、下肢疾患、精神疾病和虛勞諸癥。CHEN 等［8］發(fā)現(xiàn)刺激足三里穴可以促進促生長素的分泌，而促生長素可以增加胃酸分泌、促進腸道蠕動、增加食欲等作用；可用于便秘的治療，而且療效較好，不良反應(yīng)少［5］。天樞穴同屬于足陽明胃經(jīng)，是大腸經(jīng)募穴，主疏調(diào)腸腑、理氣行滯、消食，是腹部要穴。大量實驗和臨床驗證，針剌或艾灸天樞穴對于改善腸腑功能，不僅能夠改善腸道的蠕動節(jié)律還能調(diào)節(jié)胃腸的激素分泌［9］，從而消除或減輕腸道功能失常而導(dǎo)致的各種證候。

經(jīng)皮電刺激足三里和天樞穴，可以降低便秘患者內(nèi)臟敏感性，其內(nèi)在機理可能與提高迷走神經(jīng)興奮性，同時降低交感神經(jīng)興奮性，從而調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的功能狀態(tài)，實際上通過腦腸軸機制發(fā)揮作用，促進腸道蠕動，增加自主排便次數(shù)，改善腹痛、腹脹等癥狀。本研究顯示便秘患者癥狀自評量表評分指標中糞便堅硬、糞便量少、排便次數(shù)、排便費力、排便疼痛，治療后評分治療組與對照組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組在排便疼痛方面治療前后對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示經(jīng)皮穴位刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)聯(lián)合乳果糖治療便秘，較單純使用藥物治療能更有效增加便秘患者排便次數(shù)、減輕排便疼痛，改善便秘患者的癥狀。

體表胃腸電生理起搏治療是依據(jù)胃腸起搏理論和驅(qū)動-跟隨-諧振效應(yīng)理論［10］；通過外源性電刺激調(diào)控胃腸電活動，以控制胃腸運動功能［11］。本研究利用先進的計算機技術(shù)三維時空模擬胃腸道生物電現(xiàn)象，作用于胃腸起搏點以驅(qū)動慢波節(jié)律產(chǎn)生起搏效應(yīng)，迫使胃腸跟隨正常的蠕動規(guī)律，達到恢復(fù)或改變胃腸功能活動，消除或減輕癥狀的目的。體表結(jié)腸起搏治療參數(shù)設(shè)置：長脈沖頻率為12 cpm，串脈沖頻率為15 Hz；醫(yī)生可以根據(jù)臨床需要和科研要求適當調(diào)節(jié)。有研究表明，體表結(jié)腸起搏可改善便秘患者的癥狀，尤其對于腹脹的改善較滿意［12］。本研究使用經(jīng)皮電刺激足三里、天樞穴聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)療法，老年功能性便秘治療組患者，治療后癥狀評分總分降低與治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明該療法對老年功能性便秘能有效改善癥狀，還能減少老年便秘帶來的心腦血管疾病發(fā)生意外的風(fēng)險；而且該療法操作簡單，不受年齡、體位限制，臨床應(yīng)用有較好的療效，無不良反應(yīng)，與國內(nèi)報道一致［13］，對于老年便秘患者使用也是安全可靠的［14］，值得臨床推廣應(yīng)用。

乳果糖為合成雙糖，除了表現(xiàn)出雙糖滲透活性外，還具有不吸收性特征，屬于益生元，能使患者腸道中的乳酸桿菌、雙岐桿菌等益生菌數(shù)量增加，并降低腸桿菌、擬桿菌以及梭狀芽孢桿菌總數(shù)，從而改善患者便秘癥狀［15］。已被推薦為便秘一線治療用藥，特別適用于老年便秘患者［16］。本研究對照組使用飲食調(diào)整加乳果糖治療，癥狀改善有效率為67.2%；治療組使用乳果糖加經(jīng)皮電刺激足三里、天樞穴聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)療法，治療后有效率為83.3%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中經(jīng)皮電刺激足三里、天樞穴聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)療法，能把生物電、胃腸電、穴位刺激等技術(shù)融合，協(xié)同作用，整體調(diào)節(jié)機體腦腸軸、胃腸激素分泌、結(jié)腸動力功能。研究結(jié)果說明該療法有促腸動力功能［11］，較單純使用乳果糖有增加療效作用。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)是一種治療功能性便秘?zé)o痛苦、無創(chuàng)傷的新方法，操作簡單，安全性高，無不良反應(yīng)，不受年齡、體位限制，可用于老年人及臥床患者；聯(lián)合乳果糖治療老年功能性便秘，能有效改善患者排便困難癥狀，減少排便疼痛，減少老年人多重用藥的副反應(yīng)，從而改善患者生存質(zhì)量。