起搏器術(shù)后3.5年起搏感知功能失靈一例

李珍珍 林祖近 徐玉順

起搏電極導(dǎo)線脫位是起搏器術(shù)后常見的并發(fā)癥。大多發(fā)生在起搏器術(shù)后早期,心房電極和雙腔起搏的冠狀竇電極的脫位率較高。筆者分享1 例VVI起搏器術(shù)后晚期微脫位,臨床上少見,相關(guān)報(bào)道罕見。

圖1 患者心電圖

患者女性,67歲。因“突發(fā)意識(shí)不清3.5年,再發(fā)半天。”入院。患者3.5年前在田里干活時(shí)突發(fā)意識(shí)不清,持續(xù)數(shù)秒鐘,自行醒來,無心悸、胸悶等,外院診斷:病竇綜合征、陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫),植入VVI 起搏器(美敦力RESR01)。術(shù)后無再發(fā)暈厥,規(guī)律起搏器程控,一直無異常,電量充足,長(zhǎng)期服用“華法林、他汀”治療。半天前聊天時(shí)突發(fā)意識(shí)不清,持續(xù)數(shù)秒鐘,至我院急診科。既往“糖尿病、冠心病、腦梗死后遺癥、腦動(dòng)脈粥樣硬化、左肺下葉癌伴雙肺、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸動(dòng)脈硬化、甲狀腺結(jié)節(jié)、焦慮”病史。心電監(jiān)護(hù)示心率38次/分,心電圖(圖1):竇性心動(dòng)過緩伴不齊,ST-T 改變,起搏器異常。胸片(圖2):心臟起搏器植入術(shù)后改變,心臟外形增大。CT(圖3)提示:左右心房、心室增大,起搏器安置術(shù)后改變。以“起搏器電極移位”收住我科。體格檢查:體溫36.2℃,脈搏51次/分,呼吸16次/分,血壓147/87 mm Hg,意識(shí)清楚,雙肺呼吸音粗,無干濕性啰音。心率56次/分,律絕對(duì)不齊,心音強(qiáng)弱不等,未聞及病理性雜音。腹軟,雙下肢無水腫。入院后查B型腦利鈉肽(BNP)1 168 pg/ml,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)1.87,癌胚抗原:117.76 ng/ml,糖類抗原153:40.60 U/ml,鐵蛋白:409.89 ng/ml,糖化血紅蛋白測(cè)定:7.1%,三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、術(shù)前常規(guī)、乙肝等無明顯異常。復(fù)查心電圖:房顫(心室率66次/分),伴心室長(zhǎng)間歇(最長(zhǎng)R-R 間期1.6 s),ST-T 改變。予以阿卡波糖降血糖,阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊,及其他護(hù)胃治療。第2天起搏器程控提示:起搏異常(圖4),電壓閾值:2.0V,脈寬0.4 ms,阻抗491Ω,予調(diào)整參數(shù):電壓閾值:3.5 V,脈寬1.0 ms后感知、起搏功能正常。之后心電監(jiān)護(hù)一直提示房顫、起搏心律。進(jìn)一步心臟超聲檢查:起搏器置入術(shù)后,左房、左室、右房擴(kuò)大,主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣均有少量返流,射血分?jǐn)?shù)0.54。排除起搏器電極穿孔;進(jìn)一步動(dòng)態(tài)心電圖:房顫,ST-T 變化,心室起搏心律,起搏、感知功能良好。觀察數(shù)日無再發(fā)暈厥等不適,好轉(zhuǎn)出院,出院后建議長(zhǎng)期隨訪。

圖2 患者正側(cè)位X 線胸片

圖3 患者胸部CT

討論 起搏器電極導(dǎo)線在置入后發(fā)生的任何形式的位置變化都稱為電極導(dǎo)線脫位,可導(dǎo)致起搏器的起搏和或感知功能障礙,是起搏器術(shù)后常見的并發(fā)癥。起搏電極導(dǎo)線脫位的判斷:①臨床癥狀:胸悶、心悸、頭暈、乏力、呃逆,嚴(yán)重者黑矇、暈厥;②心電圖表現(xiàn):起搏及感知功能障礙,尤其是起搏功能障礙。③X 線:電極導(dǎo)線明顯移位(如右房、右室腔內(nèi))。而微脫位多為電極導(dǎo)線頂端1～2 mm 微小的脫位,一般X 線不能發(fā)現(xiàn)明顯異常[1]。④起搏器程控:微脫位:X 線未發(fā)現(xiàn)明顯移位,但起搏閾值已升高到早期的3倍以上,起搏或感知功能失靈[2]。根據(jù)心電圖、胸片、CT、起搏器程控等,首先考慮起搏器微脫位。本例胸片、CT 和心臟超聲無明顯異常,心電圖和程控提示起搏異常,考慮微脫位,且患者起搏器植入術(shù)后3.5年,屬于晚期脫位。起搏器電極脫位其中90%發(fā)生在起搏器術(shù)后1周內(nèi),尤以術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生率最高,有個(gè)別患者可在術(shù)后3～6個(gè)月發(fā)生[3],VVI起搏器早期脫位率約為1%,DDD 起搏器的脫位率可達(dá)5.2%,以心房電極導(dǎo)線脫位率較高[4],而在雙室同步起搏中置于冠狀竇內(nèi)的心室電極脫位率更高[5]。該患者VVI起搏且晚期脫位,發(fā)生電極脫位的報(bào)道較罕見。起搏器電極脫位原因分析:第一手術(shù)原因:電極導(dǎo)線頂端造型、病人心臟結(jié)構(gòu)及術(shù)者技術(shù)熟練程度相關(guān)[6]。第二非手術(shù)原因:術(shù)后活動(dòng)太早,體位改變幅度太大,臥位不適合,劇烈咳嗽,術(shù)側(cè)手臂過度伸展?fàn)坷?術(shù)后嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、膈肌痙攣等導(dǎo)致的電極脫位[7]。這些原因一般都發(fā)生在早期,根據(jù)有關(guān)報(bào)道,晚期脫位個(gè)別因?yàn)轶w育愛好或劇烈活動(dòng)相關(guān)[8]。追問患者:患者起搏器術(shù)后已3.5年,近期多次住院,休息為主,平時(shí)在家也以休息為主,幾乎無重體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)。查看患者病史,患者基礎(chǔ)疾病較多,有陣發(fā)性房顫、冠心病、2型糖尿病、頸動(dòng)脈硬化、腦血管疾病多年,近期發(fā)現(xiàn)肺癌轉(zhuǎn)移,心臟超聲提示心房心室擴(kuò)大,筆者認(rèn)為該患者極大可能存在心肌纖維化、重構(gòu)等,目前首先考慮微脫位與基礎(chǔ)疾病及電極錨定位置心肌纖維化相關(guān)。有相關(guān)臨床分析:老年患者存在生理性心肌萎縮,肌小梁變平及松弛,使電極導(dǎo)線尤其是雙極電極導(dǎo)線難于牢靠地嵌頓,此可造成電極導(dǎo)線的微脫位或游走。另外老年患者常伴有的老年性瓣膜退行性變可引起功能障礙,如果存在三尖瓣關(guān)閉不全,則心室向心房的返流沖力過大,此可成為電極導(dǎo)線脫位的潛在危險(xiǎn)因素[9]。

圖4 患者起搏器程控心電圖

本例起搏感知功能失靈還需排除藥物對(duì)起搏器功能的影響、心肌穿孔等。患者入院前用藥無美托洛爾、胺碘酮等相關(guān)抗心律失常藥物,可以排除。起搏器心肌穿孔的判斷:①臨床癥狀:常為胸痛、呼吸困難、頭暈及膈神經(jīng)刺激引起的反復(fù)呃逆等。而晚期穿孔往往僅有頭暈、乏力等,因此臨床更難診斷,也更容易漏診或誤診。②心電圖表現(xiàn):起搏及感知功能障礙。③X 線、心超、或CT:電極導(dǎo)線穿孔或心包、胸腔積液。一般胸片是電極定位最常用的方法,胸部CT 是影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。該患者無臨床癥狀,心電圖提示起搏異常,但心超、胸片、CT 均無異常,基本排除心肌穿孔,建議后期復(fù)查CT(使用去偽影技術(shù))。起搏器電極導(dǎo)線心肌穿孔少見。而起搏器植入術(shù)后超過1個(gè)月的晚期心肌穿孔更為罕見。起搏器電極致心肌穿孔是起搏器植入術(shù)后少見的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率只有0.3～1%[10－12],多發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后24 h之內(nèi)(早期穿孔)。極少數(shù)病例發(fā)生于1個(gè)月后(晚期穿孔或慢性穿孔)。

總之,該病例起搏感知功能失靈,首先考慮起搏器電極微脫位,排除藥物相關(guān),根據(jù)心超、CT 等檢查基本排除心肌穿孔。此例微脫位可能大,仍處于危險(xiǎn)之中,需加強(qiáng)隨訪。