經(jīng)胸超聲心動圖對左束支區(qū)域起搏術后電極的評估

譚焜月 熊峰 鄧曉奇 王淑珍 劉春霞 徐敏 黃曉鳳 張麗娟

左束支區(qū)域起搏是近年起搏領域的研究熱點,國內外學者在左束支區(qū)域起搏的應用及推廣中進行了一系列的探索并取得了優(yōu)異成績。目前左束支區(qū)域起搏依然是一項處于探索階段的新技術,存在一些需解決的問題[1]。醫(yī)源性室間隔穿孔以及由此導致的血流動力學障礙及室間隔缺損是左束支區(qū)域起搏過程中最嚴重的并發(fā)癥之一。在電極植入過程中還可能發(fā)生導線限制三尖瓣活動、損傷三尖瓣瓣葉、導線纏繞腱索或植入物、損傷主動脈竇部、損傷冠狀動脈等并發(fā)癥。此外,目前對左束支區(qū)域起搏電極植入位置無統(tǒng)一標準,左束支區(qū)域起搏電極的植入主要依靠術者經(jīng)驗及X 線影像初略判斷,無直觀準確的評判指標。超聲心動圖可實時準確、全面直觀地顯示導線及電極的位置、形態(tài)、走形及其與周圍結構的關系[2],理論上可在起搏電極定位中發(fā)揮重要作用。本研究旨在探討經(jīng)胸超聲心動圖在左束支區(qū)域起搏電極定位中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2018年11月至2019年11月因房室傳導阻滯就診于成都市第三人民醫(yī)院心血管內科,并擬行左束支區(qū)域起搏治療的患者共27例。術前對患者姓名、性別、年齡、疾病史、心電圖結果等情況進行統(tǒng)計。

1.2 手術方法 按左束支區(qū)域起搏常規(guī)手術方法,起搏器植入過程中主要依靠術者經(jīng)驗、X 線及心電圖進行定位,X 線影像及心電圖見圖1、2。具體操作如下:穿刺左側腋靜脈,通過8F鞘管送入His315鞘管及起搏電極。將心房5076電極置于右室心尖作備用起搏電極,采用3830 電極標測到His電位后,在His和心尖連線方向上移動1～2 cm。面向右室間隔面以2 V/0.4 ms輸出電壓起搏,如能奪獲心室且見V1導聯(lián)呈W 型,則可在左前斜45度透視下盡量垂直間隔旋入電極,至起搏時V1導聯(lián)QRS波形后半部分出現(xiàn)R′波,呈右束支阻滯圖形,完成左束支區(qū)域電極植入后,測試起搏相關參數(shù),通過X線透視確認心室電極穩(wěn)定性。最后將心房電極置入右心耳。

圖1 左束支區(qū)域起搏電極的透視定位

圖2 左束支區(qū)域起搏導線植入過程中的心電圖

1.3 觀察指標 術前行經(jīng)胸超聲心動圖檢查,對患者心臟結構、血流、功能進行評估,記錄患者房室腔大小、室壁厚度、瓣膜返流、射血分數(shù)等超聲心動圖指標。

術后利用超聲心動圖對左束支區(qū)域起搏電極位置、植入深度、植入角度、電極植入點距三尖瓣環(huán)距離、電極頭端距左室心內膜間隔面的距離等進行評估。對起搏電極及起搏導線是否限制三尖瓣活動、損傷三尖瓣瓣葉、纏繞腱索或植入物、損傷主動脈竇部、損傷冠狀動脈等并發(fā)癥進行觀察。同時記錄患者起搏參數(shù)(閾值、感知、阻抗)及心電圖。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件,正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,偏態(tài)分布的計量資料使用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示。

2 結果

2.1 基線數(shù)據(jù) 本研究共納入27例,年齡[67.4±15.6(22～88)]歲。男性13例,占48.15%。所有患者均有明確永久性起搏器植入指針,其中三度房室傳導阻滯16例,二度II型房室傳導阻滯7例,高度房室傳導阻滯4例。所有患者中合并冠心病6例,其中1例為心肌梗死,合并高血壓17例,合并糖尿病6例。術前經(jīng)胸超聲心動圖檢查結果見表1。

表1 超聲基線資料

2.2 起搏及心電參數(shù) 27例患者均完成起搏器植入,25例成功完成左束支區(qū)域起搏,1例為室間隔內起搏,1例發(fā)生電極穿孔?；颊咝g前QRS 波時限(123.1±14.9)ms,術后QRS波時限(117.1±12.6)ms,感知(11.2±5.2)m V,閾值0.6(0.4～0.8)V,阻抗(811.0±155.9)Ω。發(fā)生電極穿孔的患者予以抗凝治療并加強隨訪,隨訪過程中未見左室繼發(fā)血栓形成及室間隔缺損。

2.3 電極定位 術后利用經(jīng)胸超聲心動圖對左束支區(qū)域起搏電極進行觀察,22例患者均可清晰顯示電極位置、植入深度、植入角度、電極植入點距三尖瓣環(huán)距離、電極頭端距左室心內膜間隔面距離。電極位于前間隔14例,后間隔8例;電極位于室間隔上段1例,中段17例,下段4例;室間隔內平均電極植入深度(12.2±2.2)mm,電極頭端距左室心內膜間隔面1.9(1.0,2.5)mm,電極植入點距三尖瓣環(huán)3.36(3.21～3.54)cm。余5例患者因聲窗受限、圖像質量差不能清晰顯示左束支區(qū)域起搏電極位置、走形及與周圍結構關系。

圖3 電極頭端與左室心內膜間隔面關系

2.4 電極植入深度分型 超聲心動圖可清晰顯示起搏電極位置及與周圍結構的關系,根據(jù)電極頭端與左室心內膜間隔面的關系,可將電極植入深度分為以下三型,詳見圖3:①電極頭端未達左室心內膜間隔面,即電極頭端距左室心內膜間隔面＞2 mm(共5例);②電極頭端緊臨左室心內膜間隔面,即電極頭端距左室心內膜間隔面0～2 mm(共16例);③電極頭端穿出左室心內膜間隔面(共1例)。

2.5 電極植入角度 超聲心動圖可清晰顯示起搏電極形態(tài)及走形,根據(jù)起搏電極及室間隔的成角關系,可大致分為以下兩型,詳見圖4:①起搏電極幾乎垂直植入室間隔(共10例);②起搏電極斜形植入室間隔(共12例)。

圖4 電極與室間隔的成角關系

2.6 電極對三尖瓣影響 1 例患者術后三尖瓣返流加重,該患者術前三尖瓣未見明顯返流,術后三尖瓣出現(xiàn)輕度返流,收縮期返流速度2.23 m/s,壓差19.89 mm Hg。該患者電極位于室間隔上段,電極植入點距三尖瓣環(huán)1.34 mm,超聲心動圖可見起搏導線限制三尖瓣隔瓣活動,詳見圖5。未見電極及導線損傷三尖瓣瓣葉、纏繞腱索或植入物、損傷主動脈竇部、損傷冠狀動脈等并發(fā)癥。

3 討論

圖5 1例起搏導線致三尖瓣返流

不同于His束起搏閾值高、操作難度較大、技術要求高[3],左束支起搏操作難度小、起搏閾值穩(wěn)定,是更安全可行的生理性起搏模式,具有更廣泛的適應證。目前左束支電極的植入主要依靠術者經(jīng)驗、心電圖及X 線判斷[4],大致可分為以下幾方面:①監(jiān)測起搏心電圖變化,即電極深擰過程中可見V1導聯(lián)QRS波底部的頓挫逐漸上移至QRS終末部出現(xiàn)R′波,呈右束支阻滯圖形;②部分患者可記錄到左束支電位;③監(jiān)測阻抗變化;④X 光下見Fulcrum征,即已植入間隔的導線保持相對固定,而未植入間隔的導線隨心動周期而移動。心電圖能提供患者的心電信息,但無法顯示心臟的解剖結構;在X 線下也僅能依靠肋骨、脊柱對心臟位置進行初略判斷。因此,目前臨床廣泛使用的方法僅能對左束支電極進行初略定位。超聲心動圖具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟、重復性好等優(yōu)點,可實時準確地顯示心臟解剖細節(jié),并直觀地顯示起搏電極的植入位置、形態(tài)、走形及其與周圍結構的關系[5],對左束支起搏電極有較好的評估價值。

左束支區(qū)域起搏需將電極深擰至左室心內膜間隔面,若起搏電極未擰至左室心內膜間隔面,則不能很好地奪獲左束支;若電極植入過深,則易導致電極穿孔。本研究中室間隔內平均電極植入深度(12.2±2.2)mm,電極頭端距左室心內膜間隔面1.9(1.0,2.5)mm。有1 例患者未能完成左束支區(qū)域起搏,僅為室間隔內起搏,該患者室間隔厚約14 mm,電極植入深度10.1 mm,電極頭端距離左室心內膜間隔面5.4 mm。室間隔肥厚是該患者左束支區(qū)域起搏治療失敗的主要原因,該患者合并高血壓病,平素血壓控制欠佳,室間隔肥厚考慮由高血壓所致。目前高血壓的發(fā)病率高,本研究中高達62.9%的患者合并高血壓,長期血壓升高易導致室間隔肥厚,從而增加左束支起搏電極植入難度。對于合并高血壓的患者更應術前對室間隔厚度進行評估。部分高血壓患者會出現(xiàn)“S”型室間隔,即室間隔基底段增厚,此時若不對室間隔厚度分段測量則可能導致誤差。因此建議對高血壓且合并“S”型室間隔的患者對室間隔進行分段測量,此建議同樣適用于肥厚型心肌病合并“紡錘樣”間隔等其他室間隔厚度不均勻患者。1例患者發(fā)生電極穿孔,該患者室間隔厚約8 mm,電極頭端穿出左室心內膜間隔面約2 mm,而術中X 線影像及心電圖并未發(fā)現(xiàn)明顯異常,由此證實超聲心動圖在監(jiān)測并預防電極穿孔中具有明顯優(yōu)勢。室間隔厚度對左束支區(qū)域起搏電極植入有直接影響,室間隔較薄的患者發(fā)生電極穿孔風險較大。此外,心肌纖維化也是導致電極穿孔的又一重要原因,超聲心動圖可一定程度上協(xié)助評估心肌纖維化情況,從而一定程度上減少電極穿孔。

術者在選定電極植入點后,均在左前斜45度透視確定并盡量垂直間隔旋入電極,但術后超聲心動圖顯示部分患者的電極斜形植入室間隔。手術過程中很難在所有患者中做到完全垂直旋入起搏電極。隨心動周期變化,室間隔收縮可能會導致起搏電極位置發(fā)生輕微變化,斜形植入的電極與垂直植入的電極是否有穩(wěn)定性差異尚不可知,其穩(wěn)定性需遠期隨訪觀察,對于室間隔偏薄的患者適當斜形植入電極是否是較好的選擇尚無定論。

4.5%的患者電極位于室間隔上段,77.3%位于室間隔中段,18.2%位于室間隔下段,電極植入點距三尖瓣環(huán)3.36(3.21～3.54)cm。理論上起搏電極植入點越靠近左束支近端則越接近生理狀態(tài),但電極植入點離三尖瓣環(huán)距離太近,會加重對三尖瓣瓣葉活動的影響。本研究中1例患者電極位于室間隔上段,電極植入位點距三尖瓣環(huán)1.34 mm,該患者術后三尖瓣由無明顯返流變?yōu)檩p度返流,超聲心動圖提示起搏導線限制三尖瓣隔瓣活動。Vijayaraman等[6]同樣指出左束支區(qū)域起搏電極植入位點距離三尖瓣環(huán)的距離小于2 cm 時會增加起搏導線對三尖瓣瓣葉活動的影響。

本研究證實經(jīng)胸超聲心動圖可用于術后左束支電極的定位,同時為術中經(jīng)胸超聲指導左束支電極植入提供了依據(jù)。對大部分患者利用經(jīng)胸超聲引導起搏電極的植入理論上是可行的,甚至有望實現(xiàn)單純超聲引導下起搏電極的植入,實現(xiàn)真正的“綠色起搏”,這在對孕婦等特殊病例的治療中具有重要意義。理想的左束支電極植入位點應盡量靠間隔上段以更好地達到生理性起搏目的,但為避免加重對三尖瓣的影響,植入點最好距離三尖瓣隔瓣附著點2 cm 以上。同時超聲心動圖可實時觀察電極植入深度,使電極頭端緊臨左室心內膜間隔面,從而避免電極植入不到位或者電極穿孔。需要注意,目前對電極優(yōu)選植入前間隔或后間隔無統(tǒng)一標準,大部分學者推薦靠左后分支區(qū)域進行起搏,其主要原因是左后分支較左前分支粗短[7],故其發(fā)生損傷概率相對較小,且間隔支多起源于左后分支[8]。理論上左后分支區(qū)域起搏可能較左前分支區(qū)域起搏安全,但是起搏位點的選擇并不是一成不變的,因結合每位患者的病情進行個體化定制。左束支主干及左后分支由右冠狀動脈供血,而左前分支由前降支供血[9],因此在右冠狀動脈血供異常的患者中推薦電極植入點靠前間隔,同樣在前壁心肌梗死患者中推薦電極植入點靠后間隔。超聲心動圖可以協(xié)助制定個體化的左束支電極植入位點,理論上可在術中實時引導電極植入“靶區(qū)域”,其可行性需后續(xù)更多研究證實。

經(jīng)胸超聲心動圖也具有一定的局限性,部分患者因聲窗受限、圖像顯示不清,無法使用經(jīng)胸超聲心動圖對起搏電極進行準確定位。本研究中5例無法進行電極定位的患者均合并慢性阻塞性肺疾病或有長期大量吸煙史。因肺氣干擾,導致超聲圖像質量差,無法清晰顯示左束支區(qū)域起搏電極位置、走形及其與周圍結構關系。