希氏束起搏的中長期有效性與安全性評價(jià)

王尹曼 陳學(xué)穎 柏瑾 王蔚 汪菁峰 秦勝梅 梁義秀 陳海燕 宿燕崗 葛均波

傳統(tǒng)的右室心尖部起搏,其電激動順序與正常生理起搏順序相反,導(dǎo)致心室電傳導(dǎo)及結(jié)構(gòu)的改變[1],增加患者心力衰竭(簡稱心衰),心房顫動(簡稱房顫)及死亡的發(fā)生率[2]。希氏束起搏(His bundle pacing,HBP),是目前最生理的起搏模式,可以使電激動從心臟的希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)至心室,使心室實(shí)現(xiàn)同步有效收縮,避免右室起搏出現(xiàn)的電和機(jī)械不同步[3]。迄今為止,很多研究證實(shí)了HBP的可行性[4－5],但也有研究發(fā)現(xiàn)HBP與常規(guī)右室起搏相比閾值較高、感知較低,且存在一定比例的遠(yuǎn)期閾值升高。本研究旨在對本中心HBP 中長期的有效性與安全性進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 基線資料 本研究入選2017 年4 月至2018年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科住院的有永久起搏器植入指征擬行HBP 的患者,病因包括病竇合征、房顫伴長RR 間期、房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯以及慢性心衰伴房顫快心室率藥物控制不佳擬行房室結(jié)消融的患者。按照左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分成心功能正常組(＞0.50)和心功能不全組(＜0.40),心功能正常組常規(guī)植入單腔或雙腔起搏器,心功能不全組均為房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或房顫伴快心室率擬行房室結(jié)消融,因預(yù)計(jì)心室起搏依賴且LVEF降低而植入心臟再同步治療起搏器或心臟再同步治療除顫器(CRT-P/CRT-D),在常規(guī)雙室起搏的基礎(chǔ)上,增加一根HBP 電極連接脈沖發(fā)生器的心房孔。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求,所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)過程 經(jīng)腋靜脈穿刺后,在右前斜30°體位下,通過可操控鞘管(C315 HIS,美國美敦力公司)將主動固定導(dǎo)線(3830,美國美敦力公司)送至右房,導(dǎo)線尾端單極連接多導(dǎo)電生理儀(CaIdi0Iab,美國通用公司)記錄腔內(nèi)心電圖,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)移動鞘管以接近三尖瓣環(huán)進(jìn)行標(biāo)測尋找希氏束。當(dāng)標(biāo)測到希氏束電位時(shí)在鞘管支撐下順時(shí)針旋轉(zhuǎn)固定導(dǎo)線4～6圈,至電極出現(xiàn)回彈,測試起搏參數(shù),以實(shí)現(xiàn)選擇性HBP或非選擇性HBP,隨后測試起搏參數(shù)。對于植入CRT-P或CRT-D 者,植入右室起搏導(dǎo)線至右室心尖部,左室起搏導(dǎo)線至心臟側(cè)靜脈或后靜脈。對于房顫伴快心室率者,同時(shí)再經(jīng)右股靜脈在HBP導(dǎo)線的近端消融房室結(jié)。

1.3 術(shù)中、術(shù)后程控與隨訪 對于心功能不全組的患者,術(shù)前自身為窄QRS 波者或?qū)扱RS 波可被HBP完全糾正時(shí)則術(shù)后程控為希氏束單點(diǎn)起搏,雙心室起搏作為備份(DDD 起搏模式,AV 間期設(shè)置為150 ms);當(dāng)HBP 不能完全糾正束支阻滯時(shí),則術(shù)后程控為HBP融合雙心室起搏(DDD 起搏模式,AV 間期設(shè)為最短的30 ms),根據(jù)起搏心電圖優(yōu)化VV 間期。

術(shù)后常規(guī)程控調(diào)整感知靈敏度及阻抗,輸出電壓和極性為3.5 V/0.4 ms、雙極。術(shù)中和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月常規(guī)測試起搏參數(shù),包括起搏閾值、感知和阻抗。術(shù)后閾值增高定義為術(shù)后隨訪時(shí)起搏閾值較基線閾值升高＞1.0 V/0.4 ms且達(dá)到2.5 V/0.4 ms以上,對于合并心衰的患者1年后常規(guī)行心臟超聲檢查隨訪,測定LVEF、左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、肺動脈收縮壓(PASP)及二尖瓣返流(MR)、三尖瓣返流(TR)的程度(0 代表無返流,1代表輕度,2代表中度,3代表重度)與術(shù)前基線對比。選擇性HBP 定義為輸出電壓只奪獲希氏束,無局部心肌被奪獲,表現(xiàn)為體表心電圖上起搏釘與QRS波之間有等電位線;非選擇性HBP 定義為希氏束及局部心肌同時(shí)被奪獲,體表心電圖起搏釘與QRS波之間無等電位線[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,分類變量采用百分比表示。兩組間對比采用配對t檢驗(yàn),多組資料采用ANOVA 分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。使用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 擬行HBP 患者40 例,成功植入HBP的患者37例(成功率37/40,92.5%),其中男性22例,女性15例,年齡為(64.32±12.06)歲。3例因術(shù)中閾值＞2.5 V/0.4 ms且無心室備用電極而放棄HBP,改為常規(guī)右室起搏。心功能正常組(LVEF＞0.50)患者19例(1例患瓣膜病),其中14例為病竇綜合征,常規(guī)植入雙腔起搏器,HBP 電極接脈沖發(fā)生器的心室接口,4例為房顫伴長RR 間期,因預(yù)計(jì)起搏比例低(＜40%)植入單腔起搏器,1例為房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器,HBP電極接心房接口,同時(shí)植入右室電極作為備份。該組患者QRS波＜120 ms 18例,QRS波120～150 ms 1例,為右束支阻滯。心功能正常組術(shù)中出現(xiàn)選擇性HBP16例(16/19,84.21%)。心功能不全組(LVEF＜0.35)18例(擴(kuò)張型心肌病14例、肥厚型心肌病3例、瓣膜病1例),其中16例為房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯,2例為房顫快心室率行房室結(jié)消融,因起搏依賴且LVEF 降低而均植入CRT,8例因經(jīng)濟(jì)原因選擇CRT-P,其余選擇CRT-D。其中QRS波＜120 ms 3例,逸搏QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形3例,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯圖形10例,右束支傳導(dǎo)阻滯圖形1例,1例因房顫三度房室傳導(dǎo)阻滯VVI起搏后發(fā)生心功能不全升級為CRT-P(VVI起搏時(shí)QRS波寬度206 ms)。心功能正常組和心功能不全組起搏比例分別為1.2%(0.4～11.5)和99.3%(96.8～99.8)。

2.2 術(shù)后隨訪QRS波時(shí)限、起搏參數(shù)及安全性評價(jià) 心功能正常組患者術(shù)前QRS波時(shí)限(94.37±14.06)ms,HBP后QRS波時(shí)限為(100.74±14.62)ms;心功能不全患者術(shù)前QRS波時(shí)限(150.56±35.63)ms,HBP 后QRS 波時(shí)限縮短為(136.83±22.47)ms,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＝0.18 和P ＝0.08)。

術(shù)后1個(gè)月HBP起搏閾值較術(shù)中下降,隨訪3個(gè)月后較術(shù)中略有升高,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05),隨后閾值保持在相對穩(wěn)定水平;而感知在隨訪期內(nèi)較術(shù)中相比,略有升高,但亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);對于阻抗,在隨訪1、3、6、12個(gè)月時(shí)阻抗均較術(shù)中明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)(圖1)。與非選擇性HBP患者的導(dǎo)線參數(shù)相比,選擇性HBP患者術(shù)中及術(shù)后12個(gè)月的起搏閾值、感知、阻抗較低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

圖1 術(shù)后隨訪1、3、6、12個(gè)月后閾值(A)、感知(B)及阻抗(C)與術(shù)中基線的比較

術(shù)中高閾值＞2.5 V/0.4 ms患者5例,其中3例因病竇綜合征擬植入雙腔起搏器,因無心室備用電極而放棄HBP;2 例術(shù)中高閾值患者(2/37,5.41%)為慢性心衰合并房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯,因有雙室起搏備份而植入HBP,術(shù)后隨訪閾值下降并保持穩(wěn)定。術(shù)后1 年共有高閾值患者4 例(4/37,10.81%),其中2例術(shù)中出現(xiàn)選擇性HBP。4例高閾值患者中心功能正常者3例,心室起搏比例分別為0.1%、4.3%、1.3%,通過延長AV 間期、提高輸出脈寬以減少心室起搏并保證起搏安全;慢性心衰合并房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯1 例,植入CRT 后HBP融合雙室起搏,起搏比例95.6%,HBP起搏閾值在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)升高至2.75 V/0.4 ms,其后保持穩(wěn)定,通過下調(diào)左室及右室起搏輸出以減少脈沖發(fā)生器能量消耗。

所有患者無一例發(fā)生起搏導(dǎo)線移位、重置或拔除,無起搏系統(tǒng)感染,心功能不全組有1例因室速消融后再發(fā)行CRT-D二級預(yù)防后,因再發(fā)室顫行CRTD放電后,電機(jī)械分離死亡,其余行CRT-D植入術(shù)后的9例患者無程控記錄到的室速或室顫事件。

2.3 心功能不全組術(shù)后與術(shù)前心臟功能對比 該組患者中術(shù)后程控為希氏束單點(diǎn)起搏＋雙室起搏備份者12例,包括3例QRS波＜120 ms、1例逸搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形、3例逸搏呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形、4例逸搏呈室內(nèi)阻滯圖形及1例VVI起搏升級者;HBP融合雙室起搏者6例,均為逸搏呈室內(nèi)阻滯圖形者。術(shù)中出現(xiàn)選擇性HBP12 例(12/18,66.67%)。

隨訪12個(gè)月后,心功能不全組患者LVEF 的平均值較術(shù)前有所升高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.08),LAD、LVEDD、LVESD、PASP 的平均值及MR、TR 的程度較術(shù)前亦無顯著差異(P ＞0.05),NYHA Ⅲ-IV 級患者比例較術(shù)前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.02)(表2)。

表1 選擇性和非選擇性HBP患者導(dǎo)線參數(shù)比較

表2 心功能不全組HBP術(shù)前術(shù)后隨訪1年心超參數(shù)及NYHA 分級比較(n＝18)

3 討論

3.1 HBP參數(shù)的穩(wěn)定性評價(jià) 隨著對生理性起搏的逐步認(rèn)識,HBP可以最大限度的保持心電傳導(dǎo)的同步,近年來在多個(gè)中心得到越來越多的應(yīng)用。由于希氏束自身解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),部分學(xué)者對導(dǎo)線閾值的長期穩(wěn)定性存在顧慮。本研究通過單中心對行HBP的患者進(jìn)行1年的隨訪發(fā)現(xiàn),HBP 起搏總體上是可行并且安全的,與既往國內(nèi)的單中心研究一致[7]。另外,近年來由于HBP 器械的發(fā)展以及術(shù)者技術(shù)和認(rèn)識的提高(如使用三維電解剖標(biāo)測技術(shù)先記錄希氏電位,植入在希氏束更深、更遠(yuǎn)的部位等),HBP的安全性和穩(wěn)定性得到進(jìn)一步的提高。既往研究發(fā)現(xiàn)HBP閾值明顯增高的發(fā)生率在10%左右[8－9],閾值升高的確切原因不明,可能與導(dǎo)線未完全固定,希氏束局部心肌的纖維化或者電極微脫位有關(guān)[10]。本研究也發(fā)現(xiàn),隨訪1 年HBP 高閾值患者共4例占10.8%。其中3 例為病竇綜合征,由于心室起搏比例低,其安全性尚可接受。另有1例慢性心衰合并房顫三度房室傳導(dǎo)阻滯患者出現(xiàn)HBP閾值升高,經(jīng)調(diào)整HBP 電極脈寬及雙室起搏導(dǎo)線輸出以減少脈沖發(fā)生器耗電,其后隨訪HBP電極閾值保持穩(wěn)定,電池預(yù)測壽命未降低。另外,我們發(fā)現(xiàn)HBP 的長期閾值與術(shù)中是否出現(xiàn)選擇性HBP之間無顯著差異,術(shù)后閾值升高與術(shù)中是否出現(xiàn)選擇性HBP 亦無明顯關(guān)系,這提示我們術(shù)中出現(xiàn)選擇性奪獲僅為一種現(xiàn)象(因希氏束閾值低于導(dǎo)線周邊心肌或周邊沒有足夠心肌),并非一定是非選擇性HBP的參數(shù)更可靠。并且現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)表明選擇性與非選擇性HBP 在心臟的電傳導(dǎo)、心室機(jī)械活動同步性和血流動力學(xué)上無明顯差異[11]。

3.2 HBP適應(yīng)證的選擇以及對心功能的影響 從適應(yīng)證來看,本研究入組的心功能正常的患者大多數(shù)為病竇綜合征,心室起搏不依賴,因而僅植入雙腔起搏器而無額外心室備份電極,其中有1例為房顫慢心室率預(yù)計(jì)心室起搏依賴而植入雙腔起搏器,增加心室備用電極。對于心功能不全組,則是房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯以及房顫快心室率行房室結(jié)消融,均為心室起搏依賴,根據(jù)現(xiàn)有指南對于起搏依賴且LVEF 降低的心衰患者,無論QRS波時(shí)限寬窄都建議雙室起搏而不是右室起搏(Ⅰ,A 類推薦),因而我們在雙室起搏備份基礎(chǔ)上,植入HBP 電極并連接心房孔,對自身窄QRS的患者來說維持其電同步性,對于自身寬QRS波者則是最大限度改善其電同步性(HBP單點(diǎn)糾正或者HBP 融合雙室起搏)。心室電傳導(dǎo)順序及心室收縮同步性是影響起搏術(shù)后患者心功能的重要影響因素,QRS波寬度可以反映心室收縮的電同步性。目前已有多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)HBP在維持心臟電和機(jī)械收縮同步性及改善心臟功能上與傳統(tǒng)右室心尖部起搏及CRT 相比有一定的優(yōu)勢:Sharma等[9]進(jìn)行的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn),對具備CRT 植入適應(yīng)證的患者行HBP植入成功率為90%,平均隨訪14 個(gè)月后發(fā)現(xiàn),患者QRS波時(shí)限變窄,NYHA 心功能分級和LVEF 均有所改善;而盛夏等[12]通過單中心的回顧性分析發(fā)現(xiàn),LVEF下降患者成功行HBP后3 個(gè)月LVEF 即有提高。本研究中,對于心功能正常組,HBP 后QRS波寬度與術(shù)前相比無顯著差異,HBP維持了電同步性;而對于心功能不全組,QRS波寬度雖較術(shù)前縮短,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,隨訪1年臨床心功能NYHAⅢ-IV 級比例較術(shù)前顯著下降,臨床心功能改善,而心超指標(biāo)LAD、LVEDD、LVESD、PASP、MR、TR較基線無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,LVEF 值雖較基線有所提高,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與這組患者中術(shù)前逸搏呈室內(nèi)阻滯圖形的比例較高(10/18,55.6%),HBP單點(diǎn)起搏糾正比例不高有關(guān)(12/18,66.67%)。不同于左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者,室內(nèi)阻滯患者的電不同步性并非構(gòu)成心衰的主要成因之一,并且這類患者HBP 糾正率也低于前者。HBP,包括與雙室起搏的融合僅僅維持或部分改善了電傳導(dǎo)的同步性,而改善心功能則跟病因有關(guān)而不僅僅是電傳導(dǎo)這一單一因素。另外,也可能也與入組患者較少有關(guān)。

本文通過單中心的HBP 中長期隨訪分析,HBP是安全可行的;特別是對于心室起搏依賴合并心功能不全的房顫患者,HBP 聯(lián)合雙室起搏(作為備份或融合起搏)可改善臨床心功能,可能是一種合理選擇。

不足之處:本研究為單中心、小規(guī)模、觀察性研究,隨訪時(shí)間不夠長,研究結(jié)論可能存在不足。因此,需進(jìn)一步行大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對照研究,進(jìn)行長期的隨訪研究驗(yàn)證,更全面評估HBP 的安全性和有效性。