兒童頜面部細(xì)小異物殘留2例

宋 達(dá)

天津市兒童醫(yī)院(天津大學(xué)兒童醫(yī)院)口腔科 300134

低齡兒童在玩耍過程發(fā)生跌倒、碰撞事故非常常見，而頜面部是人體暴露較多的部分，在發(fā)生損傷的過程中出現(xiàn)異物殘留情況也比較多見。異物殘留會導(dǎo)致患兒感染風(fēng)險(xiǎn)增加。其中，面部以細(xì)小的異物殘留情況較多，且部位比較隱蔽。如不能及時(shí)取出，不僅會導(dǎo)致感染，還存在異物游走移位的風(fēng)險(xiǎn)，造成其他部位或器官的損害。腭部的異物殘留易造成水腫，特別是口底、舌體、腭咽部位，不僅存在水腫的情況，還可能引起上呼吸道狹窄閉塞，導(dǎo)致患兒窒息、死亡，后果嚴(yán)重，早期正確、及時(shí)處理兒童頭頸部外傷非常重要[1]。

1 病例資料

1.1 病例1 患兒男性，8歲，因“鉛筆芯扎入下唇”就診。就診時(shí)患兒情緒穩(wěn)定，經(jīng)查體全身情況良好,患兒的配合度較高?；純鹤髠?cè)下唇外側(cè)頦部可見一黑點(diǎn)，口內(nèi)檢查黏膜下可見鉛筆芯的部分?jǐn)喽?，未突破黏膜如圖1所示。

圖1 對病例1患兒口內(nèi)檢查

CT示：左側(cè)下唇可見一異物，長大小約1cm×0.05cm的連續(xù)高密度陰影，如圖2所示。

圖2 病例1患兒CT檢查結(jié)果

臨床診斷：左側(cè)下唇區(qū)外傷伴異物。治療過程：根據(jù)CT的定位，對患兒進(jìn)行局部麻醉。手術(shù)過程中從患兒口內(nèi)黏膜斷端明顯處，小心切開，以充分暴露異物的斷端，充分分離異物周圍組織，使用咬合力輕的口腔鑷夾住異物，簡單取出，縫合傷口如圖3所示。

圖3 取出異物

術(shù)后復(fù)查 CT ：復(fù)查CT對比手術(shù)之前的圖像，頜部的異物殘留已經(jīng)完全清楚，術(shù)后愈合良好，如圖4所示。

圖4 病例1CT復(fù)查

1.2 病例2 患兒5歲，因“摔倒至左側(cè)面部外傷伴玻璃異物殘留”就診。就診時(shí)經(jīng)檢查患兒全身情況良好，但哭鬧嚴(yán)重，情緒極不穩(wěn)定，與病例1相比病例2的患兒配合度較差。從患兒的檢查情況來看，患兒左側(cè)上唇上方可見一傷口，長約2cm，深達(dá)肌層，有少量出血。CT示：左側(cè)頜面部可見一異物，大小4mm×3mm。如圖5所示。

圖5 病例2患兒CT檢查結(jié)果

臨床診斷：頜面部外傷伴異物。治療過程：對配合度較差的患兒實(shí)施全麻。根據(jù)CT定位結(jié)果，從患兒的皮膚創(chuàng)口處小心作鈍性分離, 小心分離異物周圍組織，使用咬合力輕的眼科鑷夾住異物，順利取出，使用雙氧水及鹽水反復(fù)沖洗傷口，縫合傷口?；純旱男g(shù)后愈合良好。如圖6所示。

圖6 取出異物

2 討論

2.1 面部外傷處理原則 面部異物的處理原則以及時(shí)有效地摘除異物、清理病灶、修復(fù)創(chuàng)傷為主。急診異物存留原則上應(yīng)爭取早期行異物摘除術(shù)，尤其是對于兒童，兒童頜面部軟組織疏松，血運(yùn)豐富，故創(chuàng)傷出血多，容易出現(xiàn)血腫或水腫，而且污染異物可繼發(fā)感染。同時(shí)頜面部肌肉的功能運(yùn)動可以促使尖銳細(xì)小異物“游走”，兒童的情緒波動，緊張或哭鬧都會增加手術(shù)的難度。

對于軟組織傷，應(yīng)盡早進(jìn)行止血、清創(chuàng)、縫合，超過72h的延遲創(chuàng)口，如無壞死仍可做清創(chuàng)縫合。由于兒童軟組織較成人相對脆嫩，清創(chuàng)縫合時(shí)不宜在同一部位反復(fù)牽拉，應(yīng)仔細(xì)、謹(jǐn)慎，傷口處理要干凈，止血要徹底，應(yīng)徹底清除壞死組織和異物，盡量保存有活力的軟組織，絕不輕易修剪組織，注意保留皮下脂肪及面肌組織，且組織對位要準(zhǔn)確，選用細(xì)針、細(xì)線，逐層對位縫合，盡可能使面部疤痕隱蔽。對于創(chuàng)口污染較重者，應(yīng)預(yù)防破傷風(fēng)感染。

2.2 術(shù)前檢查 對于面部外傷殘留異物的取出，術(shù)前準(zhǔn)確定位和良好設(shè)計(jì)是異物成功取出的關(guān)鍵。首先要明確病史并判斷異物的種類。其次通過應(yīng)用CT或多普勒超聲對疑似異物定位。對于能很好顯影的石塊或金屬異物，CT能很好地定位和診斷，并能進(jìn)一步明確周圍組織解剖結(jié)構(gòu)。對于未能很好顯影的非金屬異物如木屑、砂石及塑料等，多普勒超聲的應(yīng)用價(jià)值便得以體現(xiàn)，尤其是在深度不超過3cm淺層軟組織中異物的診斷方面具有較X線、CT及MRI有更高的敏感性。但是這些方法仍然存在較大的局限性，隨著面部肌肉運(yùn)動，在取出時(shí)異物可能移位。這時(shí)應(yīng)用光學(xué)導(dǎo)航，進(jìn)行異物取出，能更好地定位異物，減少患兒術(shù)中的創(chuàng)傷，避免神經(jīng)損，減少術(shù)中失血量，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。利用導(dǎo)航技術(shù)完成手術(shù)定位且進(jìn)行異物的清理需要等待患兒面部腫脹的情況消退后進(jìn)行，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)和導(dǎo)航設(shè)備完成患兒頜面部異物的掃描、定位與標(biāo)記，手術(shù)操作中需要微調(diào)設(shè)備提升精準(zhǔn)性，并在導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)之下標(biāo)定異物的方位、大小和周圍組織、血管的位置關(guān)系。在導(dǎo)航幫助之下選擇切口位置，撥開肌層，以保證患兒的重要組織，完整取出異物為原則完成異物清理。

2.3 手術(shù)方案的設(shè)計(jì)及處理 手術(shù)麻醉的選擇:局麻或全麻。能局麻操作者不用全麻，以減少全麻并發(fā)癥。對損傷不嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間不長，手術(shù)操作簡單且能配合度較高的兒童，一般做局部浸潤麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。對于損傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，配合度較差的兒童可以選擇基礎(chǔ)麻醉加局麻，術(shù)中加強(qiáng)吸氧及監(jiān)護(hù)。對嚴(yán)重創(chuàng)傷兒童，特別是口腔內(nèi)有損傷出血，縫合困難者應(yīng)做全麻氣管插管以確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。手術(shù)切口一般遵循切口隱蔽、入路短、避免損傷神經(jīng)的原則：(1)原傷口入路，用于未愈合或剛愈合幾天之內(nèi)的傷口；(2)皮膚或黏膜面近異物點(diǎn)處切開入路，行一個或幾個小切口；(3)解剖學(xué)入路，對于位置較深，應(yīng)選擇解剖學(xué)入路，選擇最接近異物和解剖位置最安全的途徑。

切口設(shè)計(jì)根據(jù)異物定位，在避開重要組織結(jié)構(gòu)的同時(shí)，還應(yīng)充分考慮頜面部美觀的要求，對于兒童的頜面部異物手術(shù)處理來說，更要注重手術(shù)處理的方式方法對兒童后期恢復(fù)的外貌影響。頜面部是人體主要的暴露部位，在社會文化中也有特殊的意義，頜面部手術(shù)若造成患兒的傷疤則會導(dǎo)致患兒自卑心理，不利于患兒的長期健康，因此要充分考慮到患兒對外觀完美的追求。手術(shù)處理位于口腔內(nèi)側(cè)壁、咽側(cè)壁、咽側(cè)壁、舌、腭的異物時(shí)，應(yīng)從口腔內(nèi)入路。手術(shù)處理頜下區(qū)及口底等部位的異物時(shí)，可以從患兒頜下三角暴露入口。在處理腮腺區(qū)異物時(shí)，可采用耳后，沿下頜下緣的切口。

在手術(shù)處理的過程中，摘除異物時(shí)切記勿施行暴力扭轉(zhuǎn)和強(qiáng)行牽拉，特別對邊緣不整齊，銳性金屬異物或非金屬異物更易損傷鄰近組織。摘除時(shí)應(yīng)使異物向阻力小的方向移動，緩慢離位，則可減少和避免異物對組織的損傷。取出非金屬異物時(shí)因非金屬異物的尖端銳利，并且口腔頜面部解剖及毗鄰，故在取出非金屬異物時(shí)盡量沿原竇道，檢查觸及異物時(shí)動作要精、輕，不要盲目、粗暴地取出，困難時(shí)可按事先設(shè)計(jì)附加切口，但要考慮患兒面部美觀。對于發(fā)病時(shí)間較短的金屬異物患兒，局麻下即刻可手術(shù)取出。在臨床實(shí)踐的過程中，對于頜面部的金屬異物殘留創(chuàng)口較大的情況處理時(shí)，可選擇使用眼科電磁鐵吸取的方式來清除金屬異物。對于局部腫脹明顯、部位較深的患兒需要先進(jìn)行抗炎的對癥治療，等待患兒的炎癥消除，腫脹情況消退后再進(jìn)行異物取出手術(shù)。在臨床治療的過程中，取出深部金屬異物時(shí)熟悉解剖結(jié)構(gòu)和精巧操作是取出異物的先決條件。手術(shù)入路選擇的原則是短捷，便于暴露異物，避開重要的神經(jīng)、血管、導(dǎo)管，注意保持面部美觀。若異物位于重要器官及神經(jīng)附近，術(shù)中可能損傷重要器官及神經(jīng)，所留異物如不構(gòu)成對重要器官的威脅可考慮暫不取出，留體內(nèi)觀察，但要向患兒及家屬解釋清楚，以解除精神負(fù)擔(dān)和心理壓力[3]。

2.4 手術(shù)的護(hù)理 對于兒童的頜面部細(xì)小異物殘留的治療來說，及時(shí)有效地的手術(shù)治療非常必要，同時(shí)應(yīng)當(dāng)給予一定的心理治療和安撫治療。詳細(xì)解答患兒家屬的問題，滿足家屬對治療方法、恢復(fù)情況和后續(xù)治療的疑問、困惑，解除患兒及其家屬的焦慮和茫然，向患兒及家屬詳細(xì)介紹，并且列舉此類情況患兒的治療方法和恢復(fù)情況，安撫情緒不安的患兒，安撫患兒家屬，促使其積極接受治療[4]。

在手術(shù)治療之后，醫(yī)生及護(hù)理人員要進(jìn)行必要的健康宣教，安全宣教，還要叮囑兒童及兒童家屬注意觀察患兒切口的恢復(fù)情況，杜絕手扣、手撕切口，保持切口的清潔，以充分發(fā)揮治療的效果。

3 總結(jié)

口腔頜面部外傷就其本身而言，對生命的威脅雖然不如其他重要臟器那樣嚴(yán)重和直接，對咀嚼功能、面容外形的破壞以及伴隨的社會心理障礙則遠(yuǎn)大于其他部位損傷。尤其是兒童，損傷經(jīng)過治療后仍可能遺留生理心理上的障礙，不利于成長發(fā)育，因此損傷預(yù)防尤顯重要。家庭、學(xué)校、社會要多方配合，增加對兒童的關(guān)心、關(guān)注和指導(dǎo)，為兒童的成長創(chuàng)造更好的環(huán)境。