腰髂固定系統(tǒng)與經(jīng)皮骶髂釘固定治療創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離患者的效果比較

鮑 亮,張 兵,朱 鵬,李 博,周 濤,周鵬飛,薛 欣,劉 琮,趙 晨

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨外科，陜西 西安 710038)

創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離(traumatic spinopelvic dissociation, TSD)多由高能創(chuàng)傷所致，其發(fā)病位置隱匿，易被漏診，同時(shí)TSD易致畸，并將造成慢性疼痛，干擾患者生活[1]。隨著近年來診斷技術(shù)與醫(yī)療手段的不斷提高，TSD得到有效確診與治療[2-3]。腰髂固定系統(tǒng)與經(jīng)皮骶髂釘固定是當(dāng)前應(yīng)用最多的手術(shù)方式[4-5]。為比較兩種手術(shù)方式在TSD治療中的效果，本文分析了兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院2013年1月至2018年1月間收治的61例TSD患者的病例資料，患者均為骶骨骨折，有明確外傷史，影像學(xué)資料證實(shí)為脊柱骨盆分離，排除合并重要器官功能障礙者、伴認(rèn)知障礙或精神疾病者。根據(jù)患者手術(shù)治療方式將其分為腰髂固定組(腰髂固定，n=30)與骶髂固定組(經(jīng)皮骶髂釘固定，n=31)。其中腰髂固定組患者男21例，女9例，年齡21～46歲，平均(32.25±7.26)歲，受傷原因：高處墜落18例，交通事故12例，骶骨骨折形態(tài)學(xué)分型：U型13例，H型14例，Y型3例，Roy-Camille分型[6]：Ⅱ型21例，Ⅲ型9例，Gibbons評分[7](3.15±0.37)分，受傷至手術(shù)時(shí)間10～30天，平均(14.54±2.07)天，伴顱腦損傷12例，伴胸部臟器損傷7例，伴腹部臟器損傷3例；骶髂固定組患者男20例，女11例，年齡19 ～ 48歲，平均(33.54±8.41)歲，受傷原因：高處墜落19例，交通事故12例，骶骨骨折形態(tài)學(xué)分型：U型14例，H型14例，Y型3例，Roy-Camille分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型8例，Gibbons評分(3.22±0.42)分，受傷至手術(shù)時(shí)間11～30天，平均(15.37±2.21)天，伴顱腦損傷10例，伴胸部臟器損傷6例，伴腹部臟器損傷2例，兩組一般資料無顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情且同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腰髂固定

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對患者合并傷進(jìn)行適當(dāng)處理，以保證患者手術(shù)耐受力，術(shù)前常規(guī)攝骨盆正位、入口位、出口位X線片，了解其骨折移位，神經(jīng)受壓、椎管占位等情況，根據(jù)影像檢查結(jié)果制定治療方案，患者術(shù)前2天行腸道準(zhǔn)備。

(2) 手術(shù)操作：氣管插管全麻，指導(dǎo)患者取俯臥位，常規(guī)消毒輔巾，根據(jù)患者具體病情，于正中作合適切口，一般選擇L3～S4，后沿棘突剝離豎脊肌，暴露椎板、關(guān)節(jié)突與橫突，骶骨顯露至椎板，并顯露兩側(cè)髂后上棘。根據(jù)患者脊柱骨盆分離情況，在傷平面上1～2個(gè)節(jié)段對應(yīng)椎體處，置入1～2枚椎弓根螺釘，置入的螺釘應(yīng)位于髂骨內(nèi)外板之間，并平行于髂骨外板。去除髂骨后上棘處內(nèi)固定物突出，并使用預(yù)彎后符合髂骨部生理弧度的連接棒，連接脊柱椎弓根釘與髂骨螺釘。對存在神經(jīng)損害的患者進(jìn)行髂管減壓處理，去除神經(jīng)壓迫，對骨折脫位給予復(fù)位。透視骨折脫位恢復(fù)滿意后使用分縫合傷口，并實(shí)施常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 經(jīng)皮骶髂固定

(1)術(shù)前準(zhǔn)備: 與麻醉方式與腰髂固定組一致。

(2)手術(shù)操作：C-臂透視骨盆正位、出口位及入口位，復(fù)位滿意后使用克氏針標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，再次透視確認(rèn)骶骨翼斜坡，保證導(dǎo)針在安全區(qū)進(jìn)入骶1椎體，安全區(qū)后緣是骶1椎體，穿刺過程中反復(fù)行正位、出位、入口位及骶骨側(cè)位透視，觀察導(dǎo)針位置，緩慢鉆進(jìn)，并使用反向尺測量精確深度，用空心鉆準(zhǔn)備好的螺釘通道，擰入6.5 mm空心松質(zhì)骨拉力螺釘加用墊圈，沿導(dǎo)針緩慢擰入擰緊。骶髂螺釘植入后，根據(jù)患者病情固定骨盆，透視骨折脫位滿意后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后處理與腰髂固定組一致。

兩組均定期復(fù)查，兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重，3個(gè)月后去除外固定支架，根據(jù)患者查重情況逐漸負(fù)重。術(shù)后隨訪12個(gè)月，行骨盆正位。

1.3 治療效果

(1) 療效評估：術(shù)后12個(gè)月時(shí)，①X線片檢查結(jié)果；②Majeed評分：疼痛30分(休息時(shí)持續(xù)強(qiáng)烈疼痛0～5分，活動時(shí)強(qiáng)烈得10分，可忍受但活動受限得15分，活動時(shí)中等程度，休息時(shí)緩解得20分，正?；顒?，疼痛較輕或間歇得25分，輕微、偶發(fā)或無痛得30分)、工作20分(無規(guī)律工作得0～4分，輕體力勞動8分，工作改變12分，相同工作，工作量減輕得16分，相同工作，相同工作量得20分)、坐10分(疼痛0～4分，長期疼痛或不便6分，不適感8分，正常10分)、性交4分(疼痛0～1分，長期有疼痛或不便2分，不適感3分，正常4分)、站立36分(行走輔助12分，無輔助下步態(tài)12分，行走距離12分)，通過這5個(gè)方面評估患者骨盆功能，得分越高，骨盆功能恢復(fù)越好[8]。

(2) 療效等級：Majeed總得分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，<55分為差。

1.4 神經(jīng)功能恢復(fù)情況

采用Gibbons標(biāo)準(zhǔn)評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，Ⅰ級為無明顯神經(jīng)損傷、Ⅱ級為僅有感覺異常、Ⅲ級為運(yùn)動障礙、Ⅳ級為出現(xiàn)直腸或(和)膀胱括約肌損害，級別越高，患者神經(jīng)功能受損程度越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

腰髂固定組患者手術(shù)時(shí)間、切口拆線時(shí)間及住院時(shí)間均顯著長于骶髂固定組(P<0.01)，術(shù)中出血量顯著多于骶髂固定組(P<0.01)。

2.2 兩組術(shù)后X線片檢查

術(shù)后X線片檢查提示，兩組骶骨骨折縱向移位及成角較術(shù)前均發(fā)生明顯改善，骨折線逐漸愈合，腰髂固定組骨折愈合時(shí)間4～8月，平均(6.34±1.36)月，骶髂固定組骨折愈合時(shí)間為4～9個(gè)月，平均(6.14±1.51)月，兩組骨折愈合時(shí)間無顯著性差異(t=0.543，P=0.589)，所有患者均獲得骨性愈合。典型病例見圖1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

圖1 典型病例患者, 女性，52歲, 因高處墜落導(dǎo)致脊椎骨盆分離，A: 術(shù)前CT三維重建照片，提示患者雙側(cè)骶髂損傷分離; B:患者行一期手術(shù)后X線照片，提示腰髂固定術(shù)后患者前后換內(nèi)固定穩(wěn)定; C:腰髂固定術(shù)后CT三維重建照片，提示脊柱骨盆分離復(fù)位固定滿意

2.3 兩組Majeed評分

術(shù)后12個(gè)月后，腰髂固定組術(shù)后12個(gè)月疼痛得分顯著高于骶髂固定組(P<0.05)，其余分項(xiàng)及總得分均無顯著性差異(P>0.05，見表2)。

2.4 兩組治療效果比較

兩組治療優(yōu)良率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種手術(shù)方法對TSD的治療效果無顯著性差異(見表3)。

表2 兩組Majeed評分比較 (分)

表3 兩組治療效果比較 (例，%)

2.5 兩組神經(jīng)功能比較

術(shù)后12個(gè)月，兩組Gibbons標(biāo)準(zhǔn)分級均得以顯著改善，腰髂固定組的Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級，術(shù)前分別為0，6，20，4例，術(shù)后12個(gè)月分別是17，11，2，0例(P<0.05)；骶髂固定組Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級，術(shù)前分別為0，8，18，5例，術(shù)后12個(gè)月分別為：13，6，9，3例；且腰髂固定組患者術(shù)后12個(gè)月Gibbons分級更優(yōu)(P<0.05)。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

腰髂固定組中有3例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、換藥、使用抗生素等方式治愈；骶髂固定組中有4例患者因螺釘植入錯(cuò)誤，有可疑神經(jīng)血管損傷，改行切開復(fù)位固定。

3 討 論

TSD是一種少見的高能損傷，但隨著目前交通事故的增多，臨床收治的TSD病例有所增加，TSD多伴骶神經(jīng)損傷[9]。目前，用于TSD手術(shù)固定的選擇較多，常見的包括經(jīng)皮骶髂螺釘固定、腰髂固定及后路鋼板固定等。本研究發(fā)現(xiàn)，腰髂固定組與骶髂固定組患者骨折愈合時(shí)間無明顯差異，且所有患者均獲得骨性愈合。

TSD較易被漏診，本文兩組患者手術(shù)時(shí)間多在受傷2周后進(jìn)行，與漏診原因相關(guān)。由于既往醫(yī)療條件有限，TSD主要以保守治療為主，TSD可能致畸，并引起慢性疼痛，加上不穩(wěn)定結(jié)構(gòu)靠近腰骶神經(jīng)根，可能加重神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響患者生活與工作[10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，TSD的治療手段逐漸豐富，目前臨床常用的方式有骶髂螺釘固定系統(tǒng)與腰髂固定系統(tǒng)[11]。本文中，骶髂固定手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快，與李亮等[12]研究結(jié)果一致。但該術(shù)式對操作者技術(shù)要求高，螺釘植入位置錯(cuò)誤的，需切開復(fù)位，并對周圍正常神經(jīng)組織造成損傷。本文中31例骶髂固定組中便有4例發(fā)生螺釘植入錯(cuò)誤，這加大了患者手術(shù)痛苦，并影響其術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，且術(shù)中需進(jìn)行多次透視復(fù)位，患者與醫(yī)生需接受大量X線。本文骶髂固定組術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能分級劣于腰髂固定組，且患者疼痛更為明顯。骶髂固定術(shù)對影像學(xué)設(shè)備要求較高，術(shù)前借助影像學(xué)設(shè)備及肌電圖檢測儀，充分了解骨翼斜坡及骶骨變異狀況，術(shù)中緩慢進(jìn)針，反復(fù)多角度透視，對骶髂螺釘?shù)陌踩踩胗兄匾饬x。由于TSD多平面損傷占比較高，而骶髂固定術(shù)為單平面固定，不能有效固定矢狀面骨折，故臨床上認(rèn)為，骶髂固定更適用于無粉碎且移位較小的骨折患者。

研究結(jié)果顯示，腰髂固定組患者術(shù)后12個(gè)月疼痛程度低，神經(jīng)功能恢復(fù)較佳，提示腰髂固定遠(yuǎn)期療效比骶髂固定好。腰髂固定系統(tǒng)具有復(fù)位功能，能利用連接棒將上身重力傳至骨盆，恢復(fù)腰骶部穩(wěn)定性，在骨折分離嚴(yán)重者中適用性更強(qiáng)[13]。此外，腰髂固定系統(tǒng)能可實(shí)現(xiàn)骶神經(jīng)廣泛減壓，利于患者早期負(fù)重。腰髂固定系統(tǒng)通過腰椎椎弓根螺釘、髂骨螺釘、橫聯(lián)裝置，可在三維平面上固定骨折區(qū)域，故其可以應(yīng)用于骶骨粉碎性骨折患者與喪失骶髂螺釘通道者，臨床適應(yīng)癥更廣。

腰髂固定術(shù)也存在缺點(diǎn)，其手術(shù)技術(shù)操作難度大，操作時(shí)間長，出血量大，易造成術(shù)后切口感染。本文中3例患者術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀。此外，髂后上棘內(nèi)固定尾部突出造成不適，需行二次手術(shù)取出，這加大了患者治療負(fù)擔(dān)，增加了手術(shù)侵入性操作所帶來的痛苦。且腰部與骨盆間的連接限制了患者腰部活動，可能造成腰部僵硬，甚至引發(fā)內(nèi)固定斷裂[14]。本文中未出現(xiàn)此類患者，可能與研究樣本過小有關(guān)。

綜上所述，骶髂固定系統(tǒng)具有微創(chuàng)性優(yōu)勢，但其手術(shù)難度大，失誤率高，將影響患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，而腰髂固定系統(tǒng)能為TSD患者提供良好生物力學(xué)，利于其早期負(fù)重與骨盆功能、神經(jīng)功能恢復(fù)，且在移位嚴(yán)重者中也具有良好應(yīng)用效果，但其手術(shù)操作復(fù)雜，耗時(shí)長，需醫(yī)者不斷練習(xí)以提高手術(shù)技巧。