關(guān)節(jié)鏡輔助空心釘固定脛骨平臺(tái)髁間棘骨折的療效觀察

李 浩，李曉淼，沈 奕，王偉力

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院骨科，上海 201112)

脛骨平臺(tái)髁間棘骨折發(fā)生于前交叉韌帶，屬于多發(fā)性膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，常見于運(yùn)動(dòng)或機(jī)械性損傷，影響膝關(guān)節(jié)伸直功能，甚至形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2-3]。脛骨平臺(tái)髁間棘骨折后一般行手術(shù)治療。傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)為開放手術(shù)，固定作用良好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，骨折處創(chuàng)口易受感染[4]。因此，目前臨床主要采用關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定手術(shù)治療脛骨平臺(tái)髁間棘骨折[5]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定術(shù)和傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)，治療脛骨平臺(tái)髁間棘骨折，觀察兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能與治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性分析2016年4月至2018年8月本院收治脛骨平臺(tái)髁間棘骨折患者95例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組(n=48例)和觀察組(n=47例)。其中觀察組男性30例，女性17例，年齡17～49歲，平均(28.56±2.14)歲，根據(jù)Meyers McKeever Zaricznyj骨折分型，II型骨折24例，III型骨折20例，IV型骨折3例。對(duì)照組男性31例，女性17例，年齡19～53歲，平均(30.02±1.83)歲，II型26例，III型17例，IV型5例。兩組患者性別、年齡、骨折分型等資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

①受傷時(shí)間<15天；②患者經(jīng)X線平掃、MRI等影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺(tái)髁間棘骨折；③滿足《臨床骨科診斷學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②陳舊性骨折；③開放性骨折；④語言、智力障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分知曉，并自愿簽署知情同意書。

1.3 治療方法

所有患者均于術(shù)前完善血、尿、便常規(guī)、生化全套、凝血功能、X線、磁共振等影像學(xué)檢查。所有患者入院后均給予抬高并制動(dòng)患肢、傷后24 h內(nèi)局部冷敷等常規(guī)處理，腫脹嚴(yán)重者給予脫水和消腫等對(duì)癥處理。術(shù)前根據(jù)患者體格檢查、影像學(xué)檢查，詳細(xì)了解患者骨折程度、移位方向、半月板損傷情況，經(jīng)本院醫(yī)師討論后制定針對(duì)性手術(shù)方案。所有手術(shù)均由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院骨科同一級(jí)別的2名醫(yī)師操作完成?；颊呔⊙雠P位或側(cè)臥位，行全身麻醉。

(1)傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)：取膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，于髕骨旁1～2 cm切開分離組織，暴露骨折塊，給予克氏針固定復(fù)位，采用X光機(jī)觀察復(fù)位情況。

(2)關(guān)節(jié)鏡輔助下行空心釘固定術(shù)：經(jīng)外側(cè)入路進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下檢查，觀察骨折情況，屈膝90°，沿髕骨下入路打入導(dǎo)針，旋入4 mm空心鈦合金螺釘。固定完成后屈伸膝關(guān)節(jié)，于關(guān)節(jié)鏡下觀察固定是否穩(wěn)定、牢靠。骨折塊與脛骨平臺(tái)完全分離且軟組織損傷面積較大患者行關(guān)節(jié)鏡下跨骺板8字縫線法固定，對(duì)脛骨髁間棘粉碎性骨折患者固定時(shí)，在維持患者ACL張力正常的基礎(chǔ)上，于髕骨內(nèi)外側(cè)橫徑最寬處(即指向ACL脛骨止點(diǎn)處)做一戳口，將空心釘擰入固定。觀察患者生命體征平穩(wěn)，送返病房，完成手術(shù)。

術(shù)后兩組患者根據(jù)疼痛情況，給予適當(dāng)止痛處理，給患者佩戴膝關(guān)節(jié)固定支具，囑咐患者術(shù)后1～2周內(nèi)避免過度屈伸膝。術(shù)后3周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，屈伸膝關(guān)節(jié)達(dá)30～60°，術(shù)后5～6周屈伸膝關(guān)節(jié)達(dá)120°。出院后門診隨訪患者X線片、CT或MRI檢查觀察患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，恢復(fù)較好患者可進(jìn)行不依賴支具的自由鍛煉。本院骨科科室護(hù)理人員與手術(shù)2名主刀醫(yī)師對(duì)兩組患者進(jìn)行為期5個(gè)月的術(shù)后隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

①患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。②患者術(shù)前、術(shù)后國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(International Knee Documentation Committee，IKDC)評(píng)分。③患者術(shù)后5個(gè)月Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)級(jí)。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與IKDC評(píng)分表評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[6-7]。按照文獻(xiàn)[8]Ikeuchi膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)療效分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)[8]，優(yōu)良率越高，手術(shù)效果越好[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分

兩組患者術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組與對(duì)照組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后5個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均逐漸升高(P<0.05)；觀察組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后5個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組患者IKDC評(píng)分

兩組患者術(shù)前IKDC評(píng)分比較無明顯差異(P>0.05)；觀察組與對(duì)照組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后5個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)IKDC評(píng)分均逐漸升高(P<0.05)；觀察組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后5個(gè)月IKDC評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者IKDC評(píng)分比較 (分)

2.3 術(shù)后5個(gè)月兩組Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)級(jí)比較

觀察組患者術(shù)后5個(gè)月Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)級(jí)優(yōu)良率80.85%高于對(duì)照組68.75%(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后5個(gè)月兩組Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)級(jí)比較

3 討 論

脛骨平臺(tái)髁間棘骨折可由車禍、運(yùn)動(dòng)外傷導(dǎo)致，隨著機(jī)動(dòng)車入戶率增高，脛骨平臺(tái)髁間棘骨折發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[10]。臨床治療脛骨平臺(tái)髁間棘骨折常采用切開復(fù)位固定手術(shù)。但部分患者因傳統(tǒng)復(fù)位手術(shù)方法作用局限，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受不同程度影響，造成跛行及膝關(guān)節(jié)屈伸功能異常、活動(dòng)范圍受限，甚至出現(xiàn)創(chuàng)口感染并發(fā)癥[11]。因此，關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定微創(chuàng)術(shù)為臨床治療脛骨平臺(tái)髁間棘骨折提供新的途徑[12]。

常見固定脛骨平臺(tái)髁間棘骨折方式有縫線、空心螺釘、鋼絲、克氏針、鉚釘、錨釘[13]。其中空心螺釘具有生物形容性良好、固定牢靠、操作方便、用時(shí)短的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床治療脛骨平臺(tái)髁間棘骨折[14]。關(guān)節(jié)鏡是一種直徑5 mm左右的內(nèi)窺鏡，手術(shù)時(shí)植入到患者關(guān)節(jié)內(nèi)，于顯示器上呈現(xiàn)出清晰視野。關(guān)節(jié)鏡下視野幾乎囊括關(guān)節(jié)內(nèi)所有部位，比直接切開的開放性手術(shù)更全面，經(jīng)放大后的圖像更清晰，讓臨床醫(yī)師詳細(xì)評(píng)估患者骨折情況，準(zhǔn)確找到骨折受創(chuàng)部位[15]。另外，關(guān)節(jié)鏡下切口小，可避免手術(shù)中暴露患者關(guān)節(jié)腔，降低手術(shù)感染、出血風(fēng)險(xiǎn)，有助于進(jìn)行骨折復(fù)位與固定[16]。再者，在關(guān)節(jié)鏡輔助下，術(shù)后形成疤痕較小，不影響關(guān)節(jié)外部美觀，適用于前后交叉韌帶損傷、半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等多種疾病的診斷與治療[17]。

本研究探討在關(guān)節(jié)鏡輔助下行空心釘固定術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)髁間棘骨折患者的近期手術(shù)療效及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后骨性愈合良好，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分與IKDC評(píng)分較術(shù)前均明顯升高，表明關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定術(shù)能治療脛骨平臺(tái)髁間棘骨折。觀察組與對(duì)照組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后5個(gè)月等時(shí)間點(diǎn)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、IKDC評(píng)分均逐漸升高，且明顯高于對(duì)照組，表明關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定術(shù)能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者日?；顒?dòng)能力。觀察組患者術(shù)后5個(gè)月Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)級(jí)優(yōu)良率高于對(duì)照組，表明關(guān)節(jié)鏡輔助空心釘固定術(shù)近期療效較傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)治療更佳。但此種方法并不適用于全部脛骨平臺(tái)髁間棘患者，由于空心釘旋入時(shí)深度不易掌握，對(duì)于部分骨折塊不完整患者而言不適用。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助空心釘固定術(shù)治療效果顯著，可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)信心。