日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)質(zhì)量控制的研究進(jìn)展

楊奕夫，黎柏峰，肖 艷

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院日間手術(shù)中心，湖南 株洲，412007)

日間手術(shù)早年由國外提出，是患者入院、手術(shù)及出院在1個(gè)工作日內(nèi)完成的手術(shù)，除外醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。國外日間手術(shù)分為兩種:一種為不過夜手術(shù)，入院當(dāng)天完成手術(shù)，一般術(shù)后6 h內(nèi)出院；另一種為術(shù)后需留院觀察一夜出院。我國日間手術(shù)起步較晚，直至2014年，國內(nèi)日間手術(shù)相關(guān)論文發(fā)表出現(xiàn)大幅增加[1]。2015年中國日間手術(shù)聯(lián)盟提出“日間手術(shù)”概念，指患者在一日(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作。國家衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)自2015年以來持續(xù)推進(jìn)日間手術(shù)的發(fā)展，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC)作為相對(duì)成熟的術(shù)式也已在國內(nèi)多地開展。因此，為保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范ALC的流程，提高質(zhì)量控制，對(duì)日間手術(shù)研究領(lǐng)域至關(guān)重要。

1 對(duì)ALC安全性的驗(yàn)證

ALC自1990年由美國Reddick等報(bào)道[2]后，逐步發(fā)展成熟，其安全性、可行性已得到國外醫(yī)療工作者的肯定[3-4]。我國日間手術(shù)起步較晚，直至2001年，武漢、上海等地的醫(yī)院才陸續(xù)開展日間手術(shù)。目前國內(nèi)針對(duì)ALC的安全性分析匯總見表1。

表1 國內(nèi)針對(duì)ALC的安全性分析

多篇國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道均提出，ALC醫(yī)療質(zhì)量較常規(guī)LC無差異。國內(nèi)外針對(duì)患者年齡不同亞群的手術(shù)安全性進(jìn)行了更加深入的研究。相關(guān)研究顯示[13]，接受ALC的患者年齡不應(yīng)超過65歲。然而解放軍總醫(yī)院的研究表明[9]，65歲以上老年患者ALC術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率與再入院率與非老年患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，一項(xiàng)多中心研究證明[14]，0～18歲無合并癥的患者接受ALC是安全的。正如Carlomagno等[15]所言，年齡本身不是ALC的禁忌證?；颊咭话闱闆r、疾病表現(xiàn)及外科醫(yī)生的態(tài)度才是影響ALC患者早期出院的主要因素。英國Curtis等[16]的研究顯示，對(duì)于無膽總管結(jié)石及肝功能正常的初次就診患者行不過夜ALC是安全、可行的。然而值得一提的是，西南醫(yī)院2017年的一篇meta分析[17]結(jié)果顯示，不過夜ALC的安全性、有效性仍是不確定的。目前國內(nèi)針對(duì)不過夜ALC的臨床研究僅為臧安童等的報(bào)道[8]，其樣本量相對(duì)不足(n＝78)，缺乏RCT對(duì)照研究。其研究中提出入組患者選擇標(biāo)準(zhǔn)為，術(shù)后患者需有成人陪同，且家距離有急診條件的醫(yī)院車程為1 h內(nèi)。而國外的相關(guān)研究均無類似要求。研究不足的主要原因考慮為歐美等發(fā)達(dá)國家成熟的雙向轉(zhuǎn)診體系使得ALC患者在出院后能及時(shí)得到社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)系與照顧，使患者術(shù)后觀察與隨診成為常態(tài)。術(shù)后相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥可通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)而積極處理。針對(duì)日間手術(shù)分級(jí)診療及社區(qū)康復(fù)已成為我國學(xué)者的研究熱點(diǎn)之一。

2 對(duì)ALC手術(shù)相關(guān)的研究

LC已成為治療膽石癥的金標(biāo)準(zhǔn)，而ALC是對(duì)醫(yī)療流程的優(yōu)化與再造。目前多數(shù)研究顯示，ALC通常采用三孔或四孔法。因腹腔引流管導(dǎo)致的疼痛及相關(guān)并發(fā)癥是影響ALC術(shù)后延遲出院的原因之一。因此解放軍總醫(yī)院的研究顯示[18]，ALC術(shù)后無需常規(guī)留置腹腔引流管。Tebala等[19]的研究得出類似結(jié)論，無腹腔引流管是影響術(shù)后24 h出院的獨(dú)立因素。但術(shù)中留置腹腔引流管是肝膽手術(shù)常用的技術(shù)，可減少腹腔感染、腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)為發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽漏、出血提供直接證據(jù)。對(duì)于術(shù)中不確定是否發(fā)生膽漏的患者，應(yīng)盡可能放置引流管引流[20]。解放軍總醫(yī)院的研究[18]中，腹腔引流管留置時(shí)間平均為2.03 d，意味著部分留置腹腔引流管的ALC患者于術(shù)后第1天拔管出院。如何評(píng)價(jià)患者是否需要留置腹腔引流，如何用量化的指標(biāo)作為ALC術(shù)后留置腹腔引流管的依據(jù)，可成為今后ALC研究的方向。

中轉(zhuǎn)開腹率是多篇ALC研究中均提及的指標(biāo)。中轉(zhuǎn)開腹使得患者不僅術(shù)后創(chuàng)傷較LC明顯增大，住院時(shí)間明顯延長，還增加了患者的住院費(fèi)用與病死率[21]。近年報(bào)道的LC中轉(zhuǎn)開腹率為1.04%～10.71%[22]，而ALC中轉(zhuǎn)開腹率為0.36%～0.8%。腹腔鏡手術(shù)遇異常情況導(dǎo)致手術(shù)難度增加時(shí)，為避免繼續(xù)操作產(chǎn)生的非必要損傷，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹可使手術(shù)質(zhì)量得到保障。LC中轉(zhuǎn)開腹的直接原因考慮有三點(diǎn):一是慢性炎癥導(dǎo)致三角關(guān)系不清，嚴(yán)重腹腔粘連甚至膽囊十二指腸內(nèi)瘺；二是術(shù)者術(shù)中相關(guān)操作導(dǎo)致出血、膽漏及膽管損傷；三是其他如解剖異?；蚰懩野┑犬惓Ｇ闆r。術(shù)者技術(shù)水平、腹腔鏡相關(guān)器械等因素同樣可影響手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)。這就意味著?？漆t(yī)師的術(shù)前評(píng)估變得尤為重要。目前國內(nèi)外尚無針對(duì)ALC術(shù)前?？漆t(yī)師評(píng)估的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表。

除上述內(nèi)容外，超聲刀的使用是否利于ALC國外文獻(xiàn)報(bào)道存有爭議。LC術(shù)后當(dāng)天出院的患者中，超聲刀組正常出院率高于電鉤組(73%～95%vs.66%～76%)[23-24]。國內(nèi)相關(guān)meta分析[25]同樣證明，LC術(shù)中應(yīng)用超聲刀在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率等方面較電刀具有優(yōu)勢(shì)。而芬蘭Mattila等[26]在針對(duì)當(dāng)天出院LC患者的研究中顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、正常出院率、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛及嘔吐等方面并無差異。目前國內(nèi)外尚無大樣本及高質(zhì)量RCT的相關(guān)研究。而術(shù)者手術(shù)熟練程度、患者經(jīng)濟(jì)條件等因素往往影響兩者的選擇與使用。

3 ALC圍手術(shù)期管理的相關(guān)研究

3.1 患者標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格的患者準(zhǔn)入是日間手術(shù)成功的重要因素。除?？漆t(yī)師評(píng)估外，ALC患者還需經(jīng)過術(shù)前麻醉評(píng)估。根據(jù)ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)大多數(shù)研究中均以ASA評(píng)分≤Ⅱ級(jí)作為準(zhǔn)入條件[6-11]。除合并癥穩(wěn)定在3個(gè)月以上的部分患者外，日間手術(shù)麻醉專家共識(shí)中ASAⅢ～Ⅳ級(jí)不建議行日間手術(shù)[27]。

3.2 疼痛管理 作為麻醉實(shí)踐的一部分，術(shù)后疼痛管理是日間手術(shù)貫徹ERAS理念術(shù)后管理的關(guān)鍵。日間手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛，不但有助于預(yù)防循環(huán)與呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生、改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸、提高患者滿意度，也是保證日間手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行的必要條件[28]。目前國內(nèi)文獻(xiàn)多采用口服NSAIDs類＋切口局麻藥浸潤的多模式鎮(zhèn)痛方式。羅哌卡因作為術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥[29]，得到了較多的臨床應(yīng)用[10-11]。部分文獻(xiàn)報(bào)道，使用鎮(zhèn)痛泵即患者自控鎮(zhèn)痛，可根據(jù)患者意愿及疼痛感受實(shí)現(xiàn)即時(shí)給藥，在實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥的同時(shí)減少了藥物引起的不良反應(yīng)[30]。

此外，簡單明了的術(shù)前患者教育，認(rèn)真完備的術(shù)后隨訪與記錄是保障術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的基本要求[28]。華西醫(yī)院通過疼痛護(hù)理對(duì)ALC患者進(jìn)行干預(yù)，在超前鎮(zhèn)痛的前提下加強(qiáng)疼痛相關(guān)的健康指導(dǎo)與處理[31]，有效緩解ALC術(shù)后患者的疼痛。不僅如此，還根據(jù)ALC設(shè)置臨床路徑，按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查與處理模式不斷改進(jìn)[32]，減少其臨床路徑變異，為保障ALC患者的醫(yī)療質(zhì)量提供新方法。

3.3 護(hù)理因素 與普通住院手術(shù)相比，ALC對(duì)醫(yī)療安全性、術(shù)后康復(fù)速度與質(zhì)量要求更高，因此，護(hù)理工作也應(yīng)及時(shí)更新理念、改進(jìn)護(hù)理措施、優(yōu)化護(hù)理流程，以適應(yīng)學(xué)科發(fā)展。研究顯示[33]，采用護(hù)理臨床路徑，改進(jìn)ALC患者的護(hù)理工作，具體措施如術(shù)前準(zhǔn)備工作中加入健康宣教的環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)快速康復(fù)外科的理念與作用[34]，加強(qiáng)心理護(hù)理，堅(jiān)持快速康復(fù)的護(hù)理理念，縮短術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，刺激腸蠕動(dòng)，恢復(fù)腸道功能，確保患者的機(jī)體功能盡快恢復(fù)等。改進(jìn)后臨床護(hù)理效果顯著，能減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。

4 小 結(jié)

國內(nèi)外多項(xiàng)研究已證明ALC的安全性較常規(guī)LC無明顯差異，其術(shù)中操作及圍手術(shù)期處理的相關(guān)研究可為后續(xù)的研究者提供方向。相信隨著研究的不斷深入，臨床工作者能通過一系列量化的指標(biāo)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為需要行LC的廣大患者提供風(fēng)險(xiǎn)分層依據(jù)，使低危患者能享受更加安全舒適的ALC，不斷提高患者的就醫(yī)滿意度。