完全腹腔鏡與開腹手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的療效及外周血SDF-1/CXCR4的動態(tài)變化

黃致遠(yuǎn)，梅洪亮，胡逸林，金煒東

(中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科，湖北 武漢，430071)

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，具有高復(fù)發(fā)傾向，目前暫無有效方法能將其阻斷。肝癌復(fù)發(fā)的原因在于腫瘤的同源性及術(shù)中可能引起的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移等[1]。手術(shù)切除是目前治療復(fù)發(fā)性肝癌最有效的方法，遠(yuǎn)期治療效果佳。開腹手術(shù)具有手術(shù)切口大、操作復(fù)雜、術(shù)后康復(fù)慢等缺點；完全腹腔鏡下切除肝癌組織已得到一定應(yīng)用，具有切口小、出血少等優(yōu)點[2-3]。為進(jìn)一步明確兩種手術(shù)的治療效果，對70例復(fù)發(fā)性肝癌患者分別行開腹切除術(shù)與完全腹腔鏡手術(shù)，觀察近、遠(yuǎn)期臨床療效及外周血基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1(stromal cell derived factor-1，SDF-1)及其受體CXCR4的動態(tài)變化?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月至2018年1月我科收治的70例復(fù)發(fā)性肝癌患者，隨機(jī)分為兩組，每組35例，兩組患者性別、年齡、肝功能Child分級等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)接受原發(fā)性肝癌根治性治療；(2)經(jīng)細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)病理診斷為肝癌復(fù)發(fā)；(3)無明顯的手術(shù)禁忌證；(4)無大血管、膽管侵犯及轉(zhuǎn)移；(5)肝功能評級[4]:A級或B級；(6)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤已侵犯大血管與膽管；(2)明顯的手術(shù)禁忌證；(3)肝功能C級；(4)基礎(chǔ)合并癥急性期。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)數(shù)量(n)肝功能Child分級(n)首次手術(shù)方式(n)男 女年齡(歲)A級 B級1 2 ≥3手術(shù)切除 射頻消融 其他腹腔鏡組 17 18 32.94±4.23 28 7 23 8 4 13 18 4開腹組 19 16 33.68±5.29 26 9 25 7 3 11 19 5 t/χ2/Z 值 0.229 0.646 0.324 0.293 0.305 P值 0.632 0.520 0.569 0.864 0.859

1.2 手術(shù)方法 采用全身插管麻醉。腹腔鏡組[5]:常規(guī)五孔法施術(shù)，首先于臍上緣做1.5 cm小切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在8～12 mmHg，如果腫瘤位于 S2、S3段，則采取4孔法施術(shù)，左側(cè)肋緣下做0.5 cm輔助操作孔即可。打開肝胃韌帶，暴露網(wǎng)膜孔，阻斷肝門(圖1)，切除肝癌病灶時用超聲刀分離術(shù)野粘連，見圖2，上述操作孔位置盡量避開粘連；如無法避開腹腔粘連，可先行腹腔鏡下粘連分離。分離完成后采用LigaSure電凝止血，如仍不能止血，可用連發(fā)鈦夾止血。超聲刀(確保切緣距腫瘤大于2 cm)沿肝表面的切線分離肝實質(zhì)(圖3)。如術(shù)野仍有少量滲血，可使用明膠海綿止血。檢查創(chuàng)面無活動性出血后，于臍側(cè)緣擴(kuò)大切口，取出標(biāo)本。常規(guī)不放置腹腔引流管。開腹組[6]:根據(jù)腫瘤位置，可采用腹壁正中或肋緣下斜切口，開腹后分離術(shù)野粘連，腫瘤位于S2、S3段，行開腹肝左外葉切除，常規(guī)放置腹腔引流管。

圖1 肝門阻斷

圖2 游離并預(yù)處理左靜脈

圖3 左半肝切除斷面

1.3 隨訪情況 手術(shù)結(jié)束后通過門診及電話隨訪一年，每3個月隨訪1次，主要通過體格檢查、血常規(guī)、胸片、結(jié)腸鏡檢查確定患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況及生存情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療情況、術(shù)后疼痛評分、SDF-1/CXCR4的動態(tài)變化及預(yù)后情況。(1)兩組治療情況:包括手術(shù)出血量、住院時間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物及進(jìn)食時間。(2)兩組術(shù)后疼痛評分:采用視覺模擬評分法進(jìn)行評估，采用0～10分評價疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。(3)兩組外周血SDF-1/CXCR4的動態(tài)變化:分別于術(shù)前、術(shù)后第3天取患者空腹靜脈血3 mL，用BCA試劑盒測定蛋白含量，并以10 μg為上樣量進(jìn)行SDS-PAGE凝膠電泳，將不同相對分子質(zhì)量的蛋白分離為清晰條帶，轉(zhuǎn)印至NC膜。5%的脫脂牛奶封閉90 min，進(jìn)行一抗孵育SDF-1、CXCR4及GAPDH的抗體稀釋濃度分別為 1∶1500、1∶1000、1∶2500，4℃ 孵育過夜。 清洗，進(jìn)行二抗孵育，SDF-1、CXCR4及GAPDH的抗體稀釋濃度均為1∶1500，暗室顯影。(4)兩組預(yù)后:包括術(shù)后肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)情況及術(shù)后一年生存率，于術(shù)后定期復(fù)查項目包括甲胎蛋白、癌胚抗原、肝功能指標(biāo)等，數(shù)值異常者進(jìn)行肝臟強(qiáng)化CT檢查，新發(fā)癌灶與手術(shù)切緣相連或位于肝臟其他部位均為肝癌復(fù)發(fā)，出現(xiàn)在肝外視為肝癌轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療情況的比較 腹腔鏡組手術(shù)出血量、住院時間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物、進(jìn)食時間均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況 術(shù)后第1天、第3天，腹腔鏡組疼痛評分較術(shù)前升高；術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天，開腹組疼痛評分較術(shù)前升高(P＜0.05)，腹腔鏡組疼痛評分均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組外周血SDF-1、CXCR4的動態(tài)變化 術(shù)后，兩組SDF-1、CXCR4均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其中腹腔鏡組低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組治療情況的比較(±s)

表2 兩組治療情況的比較(±s)

手術(shù)出血量 術(shù)后鎮(zhèn)組別 (mL)痛藥物使用時間(d)術(shù)后首次進(jìn)食時間(d)住院時間(d)腹腔鏡組 51.87±16.81 1.14±0.38 2.14±0.38 4.91±0.88開腹組 188.13±128.12 2.41±0.40 4.01±1.40 6.12±0.76 t值 6.404 6.951 7.626 6.156 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況的比較[(±s)，分]

表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況的比較[(±s)，分]

?P＜0.05 vs.術(shù)前 1 d

組別 術(shù)前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天 術(shù)后第7天腹腔鏡組 1.52±0.60 2.32±0.60? 2.09±0.71? 1.92±0.87 1.73±0.66開腹組 1.48±0.72 3.19±0.81? 2.90±0.86? 2.72±0.78? 2.29±0.82?t值 0.252 5.106 4.297 4.051 3.147 P值 0.801 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002

表4 兩組患者外周血SDF-1、CXCR4動態(tài)變化的比較[(±s)，分]

表4 兩組患者外周血SDF-1、CXCR4動態(tài)變化的比較[(±s)，分]

組別 SDF-1 CXCR4術(shù)前 術(shù)后 P值 術(shù)前 術(shù)后 P值腹腔鏡組 0.97±0.10 0.34±0.08 ＜0.001 0.78±0.08 0.06±0.02 ＜0.001開腹組 0.98±0.12 0.56±0.05 ＜0.001 0.81±0.07 0.16±0.11 ＜0.001 t值 0.379 13.796 1.670 5.292 P值 0.706 ＜0.001 0.100 ＜0.001

2.4 兩組預(yù)后情況的比較 兩組肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、1年死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況的比較[n(%)]

3 討 論

原發(fā)性肝癌經(jīng)過手術(shù)切除后，術(shù)后3年復(fù)發(fā)率高于50%，直接影響肝癌患者的遠(yuǎn)期療效[7]。復(fù)發(fā)性肝癌的治療方法有多種，如再手術(shù)切除、經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)無水酒精注射、射頻治療、氬氦刀冷凍治療等，其中常用的還是手術(shù)切除[8]。肝癌再手術(shù)切除尤其面對復(fù)發(fā)灶的再手術(shù)，機(jī)體對手術(shù)的耐受力有限，加大了手術(shù)難度與風(fēng)險。近年完全腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌由于具有切口小、手術(shù)出血量少、利于術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點，得到了更多應(yīng)用[9]。

目前，手術(shù)切除治療肝癌已得到廣泛認(rèn)可，靳和平等[10]對比了開腹切除術(shù)與射頻消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效，發(fā)現(xiàn)開腹切除術(shù)后患者康復(fù)較慢，對其免疫功能指標(biāo)的影響較大。近年完全腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，周兵等[11]比較了腹腔鏡與開腹手術(shù)治療小肝癌的療效，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組住院時間明顯縮短，患者恢復(fù)速度加快，但隨訪5年后，兩組生存率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，表明手術(shù)方式對患者預(yù)后的影響較小。張杰等[12]評價了完全腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的效果，發(fā)現(xiàn)完全腹腔鏡手術(shù)可明顯改善復(fù)發(fā)性肝癌患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，降低住院費用。

本研究中，腹腔鏡組手術(shù)出血量、住院時間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物及進(jìn)食時間均低于開腹組(P＜0.05)；術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天，開腹組疼痛評分均高于術(shù)前1 d，高于相同時點腹腔鏡組(P＜0.05)，提示與開腹切除術(shù)相比，完全腹腔鏡手術(shù)不僅可有效控制手術(shù)出血、縮短住院時間，還可減輕術(shù)后疼痛。完全腹腔鏡手術(shù)優(yōu)化了整個切除過程，原因為:(1)腹腔鏡手術(shù)的第一步是建立氣腹，氣腹壓力的升高會使肝癌粘連處的張力增大，更利于分離；(2)完全腹腔鏡手術(shù)的術(shù)野較大，利于分離粘連，對于部分非手術(shù)區(qū)的粘連，也可通過器械避開；(3)通過LigaSure電凝止血、其他直線切割閉合器的輔助，可進(jìn)一步減少手術(shù)出血；(4)手術(shù)切口小，手術(shù)風(fēng)險明顯降低，減輕了患者恢復(fù)期的痛苦。完全腹腔鏡手術(shù)也存在一定局限，主要在于:(1)不易控制術(shù)中出血情況，如肝癌伴肝硬化患者，術(shù)中易滲血，如不能及時控制會影響手術(shù)效果；(2)不適于體積較大的肝癌切除，因為完全腹腔鏡的技術(shù)限制，發(fā)展較緩慢，在腔鏡下切割肝實質(zhì)、阻斷肝門等基本操作較困難；(3)不適于病灶位置深、多發(fā)、合并多臟器功能不全的患者。術(shù)前應(yīng)對患者的病史、體質(zhì)、病灶進(jìn)行嚴(yán)格評估，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方案；術(shù)中評估腫瘤情況，利用超聲刀判斷腫瘤與四周血管的情況，減少手術(shù)出血，提高手術(shù)安全性；此外，腔鏡手術(shù)可探查腫瘤周圍、肝膽血管的行徑及關(guān)系，對肝切除具有一定的指導(dǎo)作用。

SDF-1最初發(fā)現(xiàn)于小鼠骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，后經(jīng)證實主要由基質(zhì)細(xì)胞分泌[13]。目前，發(fā)現(xiàn)的SDF-1受體主要有CXCR4、CXCR7兩種，因CXCR7發(fā)現(xiàn)較晚，醫(yī)學(xué)界對SDF-1/CXCR7生物軸的認(rèn)識尚處于初期階段，SDF-1/CXCR4軸則已被證實參與了多種腫瘤的病灶轉(zhuǎn)移過程[14]。孫小英等[15]的研究建立了結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移瘤的裸鼠模型，發(fā)現(xiàn)SDF-1及其受體CXCR4可能參與了結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移過程，其機(jī)制可能與SDF-1誘導(dǎo)細(xì)胞增殖及定向遷移有關(guān)。陳民佳等[16]的研究發(fā)現(xiàn)低濃度H2O2通過活化干細(xì)胞SDF-1/CXCR4信號軸，活化其下游PI3K/AKT/mTOR信號通路，促進(jìn)干細(xì)胞增殖與遷移。因此，SDF-1/CXCR4信號軸與癌細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移均有一定聯(lián)系。本研究中，兩組SDF-1、CXCR4均低于術(shù)前水平，腹腔鏡組術(shù)后SDF-1、CXCR4水平低于開腹組(P＜0.05)，提示手術(shù)切除肝癌病灶后，腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、侵襲能力均出現(xiàn)降低；而完全腹腔鏡手術(shù)可進(jìn)一步減弱術(shù)后癌細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)移的危險性，與既往研究結(jié)論相似[17-18]。手術(shù)結(jié)束后，兩組肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、1年死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，推測可能由于肝癌本身轉(zhuǎn)移率與復(fù)發(fā)率較高，經(jīng)過再切除也不能完全根除病灶，因此降低肝癌患者復(fù)發(fā)率、提高遠(yuǎn)期療效的方法仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，相較開腹切除術(shù)，完全腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌在手術(shù)出血量、住院時間、術(shù)后疼痛方面優(yōu)于開腹切除術(shù)，同時可更快地降低患者體內(nèi)外周血SDF-1/CXCR4水平，治療有效率較高。