膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)T管十二指腸瘺1例報告

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽胰外科 金 銓，徐建波，祁付珍

患者男，51歲，因“反復(fù)中上腹脹痛1月余”入院?；颊?個月前突發(fā)中上腹脹痛，呈持續(xù)性，無惡心嘔吐，伴腹瀉、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃。于外院就診，查上腹部CT示膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、胰腺炎。血清淀粉酶4 300 U/L，以“膽源性胰腺炎、膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石”收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。予以禁飲食、靜脈補液、抗感染及抑制胰酶等對癥處理后癥狀緩解。2周后為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。補充病史:患者10年前曾患“左腎透明細(xì)胞癌”，行“左腎切除術(shù)”。查體:未見明顯的胃腸型，右側(cè)中上腹見縱行切口，全腹未及明顯包塊，中上腹壓痛(＋)，反跳痛(-)，肝脾無明顯腫大，肋下未觸及，腸鳴音約2次/min，移動性濁音(-)。輔助檢查:白細(xì)胞計數(shù) 12×109/L，C反應(yīng)蛋白 165 mg/L，中性粒細(xì)胞百分比 61.3%，總膽紅素 80.4 μmol/L，直接膽紅素56.3 μmol/L，淀粉酶224 U/L。綜合患者病史、查體及輔助檢查，考慮診斷為:(1)急性胰腺炎；(2)膽總管結(jié)石；(3)膽囊結(jié)石。入院后4 d行腹腔鏡下膽總管切開取石＋膽囊切除＋膽道鏡探查＋T管引流術(shù)。手術(shù)順利，患者術(shù)后1周逐漸康復(fù)，要求攜帶T管出院。術(shù)后1個月，患者因兩次解柏油樣便前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胃鏡示:十二指腸球部管狀結(jié)構(gòu)滯留并潰瘍形成，慢性淺表性胃竇炎。T管造影示:T管下端造影劑滲漏，十二指腸造影劑滲漏，膽總管下端通暢(圖1)。患者遂來我院就診，輔助檢查示:白細(xì)胞計數(shù) 6.84×109/L，紅細(xì)胞計數(shù) 3.04×1012/L，血紅蛋白94 g/L，直接膽紅素0 μmol/L，間接膽紅素12.80 μmol/L。 綜合患者病史、查體及輔助檢查診斷為:(1)上消化道出血；(2)T管十二指腸瘺；(3)膽總管結(jié)石術(shù)后。經(jīng)消化科、胃腸科、肝膽外科等多學(xué)科討論后認(rèn)為T管長臂(即引出體外部分)中上段與十二指腸壁反復(fù)摩擦致十二指腸破裂，T管長臂進(jìn)入十二指腸?；颊吣壳耙话闱闆r穩(wěn)定，T管造影提示膽管通暢，胃鏡未見明顯活動性出血，可予以保守治療。因此予以禁食、止血、抑酸護(hù)胃、預(yù)防性抗感染等對癥處理，2 d后拔除T管。繼續(xù)治療2周無明顯不適，復(fù)查MRCP無明顯異常后出院(圖2)。出院后1個月復(fù)查胃鏡示:原瘺口愈合。

討 論 膽總管切開取石術(shù)后并發(fā)T管十二指腸內(nèi)瘺是非常罕見的疾病。查找國內(nèi)外文獻(xiàn)與資料，罕見類似報道。通過本例患者的診斷與治療，筆者認(rèn)為本病發(fā)病原因可能為術(shù)中T管長臂殘留于腹腔部分過長，解除氣腹時未充分拉直，腹腔中彎曲的T管長臂滑脫壓迫十二指腸，使腸黏膜血運差及反復(fù)摩擦形成慢性炎癥最終引起內(nèi)瘺[1]。本病臨床表現(xiàn)可能類似于膽總管十二指腸瘺，多為低熱、上腹隱痛、便血等[2]。如患者T管竇道形成不完整時可誘發(fā)膽汁性腹膜炎。對于此罕見并發(fā)癥如何處理，我們認(rèn)為應(yīng)積極完善T管造影、胃鏡了解內(nèi)瘺情況；為了解瘺道的走行或開口等具體情況，必要時可行ERCP。由于T管存在，膽道的通暢及瘺道相對完整。因此對于僅以腹痛、消化道出血為主要表現(xiàn)的患者，主要以禁 食、抑酸、止血等保守治療為主。T管造影提示膽道通暢及胃鏡下無明顯活動性出血時，可拔除T管。拔除T管后建議繼續(xù)禁食1周，以促進(jìn)瘺口愈合。對于出血難以控制、腹膜炎癥狀明顯或內(nèi)科保守治療無效者，我們認(rèn)為及時的外科處理是必要的，可行單純的十二指腸修補或膽腸吻合術(shù)。

圖2 T 管下端造影劑滲漏，十二指腸造影劑滲漏，膽總管下端通暢

圖2 膽囊切除術(shù)后，膽管輕度擴張，無明顯充盈缺損，膽總管下端通暢

結(jié)合膽總管手術(shù)的經(jīng)驗，我們認(rèn)為可通過以下措施減少本病的發(fā)生:(1)認(rèn)真掌握T管置入的適應(yīng)證，做好術(shù)前評估。術(shù)中操作困難應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，避免在視野不清的情況下盲目行T管引流術(shù)；(2)膽管切開部位不宜過低，T管剪裁時置入膽管兩端不宜過長；(3)手術(shù)結(jié)束前解除氣腹時應(yīng)仔細(xì)觀察T管位置及狀態(tài)，避免T管在腹腔扭曲壓迫十二指腸，造成十二指腸局部長期摩擦，缺血壞死形成內(nèi)瘺；(4)關(guān)腹前可將大網(wǎng)膜包繞于T管周圍，避免與周圍組織直接接觸；(5)對于明確無膽管結(jié)石殘留及無需再行膽道鏡檢查的患者，T管留置時間不宜過長。

綜上所述，T管十二指腸瘺為膽總管切開取石術(shù)后罕見并發(fā)癥。對于懷疑T管十二指腸瘺的患者，可通過T管膽道造影及胃鏡明確診斷。一旦確診，由于T管竇道的存在，可優(yōu)先采取保守治療。