腹腔鏡小兒先天性膽總管囊腫根治術(shù)18例報告并文獻復(fù)習(xí)

陳文有，王燕惠，葉風(fēng)光，楊鋒彬，簡紫微，陳錦榮，徐 迪

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院小兒外科，福建 福州，363000；2.福建省立醫(yī)院小兒外科)

先天性膽總管囊腫系小兒常見的膽道畸形。主要表現(xiàn)為間歇性上腹痛、右上腹包塊及黃疸，可有惡心、嘔吐、納差、發(fā)熱等不適，部分患兒無明顯不適。先天性膽總管囊腫以Ⅰ型占絕大多數(shù)。治療以往多采用囊腫切除＋肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍逐漸拓展，因具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點越來越被廣大醫(yī)師所青睞[1]。有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡輔助下膽總管囊腫根治術(shù)出血少，手術(shù)切口小、愈合快，住院時間短，較開腹手術(shù)具有一定優(yōu)勢[2]。2017年6月至2019年7月我院為18例先天性膽總管囊腫患兒行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)均較順利。現(xiàn)結(jié)合文獻總結(jié)分析，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例患兒中男5例，女13例；1～11歲，平均(4.6±3.2)歲。15例以腹痛、黃疸、發(fā)熱等不適入院，入院查肝功提示膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，血淀粉酶升高，彩超及MRI均提示Ⅰ型先天性膽總管囊腫；1例2歲多，女，胎兒期產(chǎn)檢即提示膽總管囊狀擴張，無腹痛等不適癥狀，無黃疸；1例因腹痛入院，查MRI提示Ⅳ型先天性膽總管囊腫，因肝內(nèi)膽管囊腫分布于左右兩半肝，無法一期徹底切除，因此術(shù)中僅處理膽總管、肝總管囊腫；1例體檢無意中發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫。囊腫直徑3.2～10.5 cm。

1.2 術(shù)前處理 入院時有發(fā)熱、腹痛、黃疸等膽管炎、胰腺炎表現(xiàn)的患兒，先予以抗感染、保護肝功能等保守治療，12～20 d后再行腹腔鏡先天性膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。入院時無炎癥表現(xiàn)的患兒，完善術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。4孔法施術(shù)，臍下做約10 mm切口，開放直視下穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，于右鎖骨中線平臍水平做5 mm主操作孔，右腋前線肋緣下2 cm、劍突下(或左肋緣下)2 cm處做5 mm輔助操作孔。劍突下進針懸吊牽引肝圓韌帶，暴露第一肝門，游離膽囊三角，分離膽囊動脈，用血管夾結(jié)扎、切斷，右肋緣下進針向右外側(cè)懸吊牽拉膽囊頸部。切開囊腫前壁腹膜，分離、顯露囊腫前壁，暴露囊腫右側(cè)壁及左側(cè)壁。切開囊腫前壁，吸盡膽汁，探查囊腔內(nèi)、膽總管下端有無結(jié)石?？v行切開囊腫前壁，直至距左右肝管匯合處1 cm左右，探查左右肝管及肝總管有無狹窄、結(jié)石。距左右肝管匯合處約1 cm橫斷肝總管，前壁保留一舌形瓣，經(jīng)腹壁懸吊。向下牽拉、分離囊腫后壁。游離囊腫壁至囊腫遠(yuǎn)端明顯變細(xì)處，用血管夾結(jié)扎并切斷膽總管。游離、切除膽囊及膽囊管相連部分膽管。腹腔鏡下找到并標(biāo)記距Treitz韌帶約15 cm處空腸，擴大臍部切口至1.5～2 cm，提出空腸約50 cm，距屈氏韌帶15 cm標(biāo)記處橫斷空腸，閉合遠(yuǎn)斷端，距遠(yuǎn)端25～35 cm將近側(cè)斷端與遠(yuǎn)側(cè)斷端完成空腸-空腸端側(cè)吻合，用電刀燒灼吻合口上方肝支空腸內(nèi)側(cè)漿膜及對應(yīng)的近端空腸漿膜各約5 cm，于吻合口上方將近端空腸與肝支腸管并行縫合5 cm抗反流。見圖1～圖4?？p合小腸系膜裂孔，腸管還納腹腔。重新建立氣腹，于橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)建立隧道，將肝管支空腸袢經(jīng)隧道提至肝門下。于肝支空腸距盲端1.0 cm系膜對側(cè)緣切開，大小與肝總管斷端直徑相當(dāng)，行肝總管與空腸端側(cè)吻合術(shù)，前后壁分別行連續(xù)鎖邊縫合。將吻合口下方空腸縫合兩針懸吊于肝門處減輕吻合口張力?？p合橫結(jié)腸系膜裂孔。

圖1 切斷膽總管囊腫下端，燒灼殘端黏膜

圖2 戳孔位置

圖3 縫合抗反流

圖4 縫合抗反流

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以心電監(jiān)護、吸氧、抗炎、護肝、補液、 制酸、靜脈營養(yǎng)等處理。術(shù)后第1～2天拔除尿管，2～4 d拔除胃管，3～4 d開始進食流質(zhì)。術(shù)后第1天、第3天、第7天查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)。術(shù)后第5～7天拔除引流管，8～12 d患兒正常飲食，無發(fā)熱等不適，血象、肝腎功能基本正常后出院。

2 結(jié) 果

18例患兒均順利完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間210～290 min，平均(235±34)min；術(shù)中出血量 20～150 mL，平均(40±22)mL。其中1例11歲患兒因膽管炎入院，經(jīng)抗炎治療12 d后手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部炎癥仍較為明顯，小腸及系膜血管擴張明顯，術(shù)中出血較多，約150 mL，余者均出血較少。患兒均于術(shù)后2～3 d拔除胃管，術(shù)后3～4 d開始進食流質(zhì)。術(shù)后恢復(fù)順利，無膽漏、胰瘺、腸瘺、大出血、淋巴瘺等近期并發(fā)癥發(fā)生，8～12 d順利出院。隨訪6～12個月，1例患兒術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸進行性增高，考慮吻合口狹窄，3個月后經(jīng)再次腔鏡探查，鏡下重新吻合后治愈，余者均無吻合口狹窄、結(jié)石、黃疸、內(nèi)疝、反流性膽管炎、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理結(jié)果示18例均為單層柱狀上皮黏膜，炎性細(xì)胞浸潤，符合膽總管囊腫。

3 討 論

先天性膽總管囊腫也稱為先天性膽總管囊狀擴張癥，是臨床較常見的先天性膽道畸形。研究顯示，亞洲人種的發(fā)病率較高，女性較男性高，為(3～4)∶1[3]。我國先天性膽總管囊腫發(fā)病率遠(yuǎn)超歐美國家[4]。先天性膽總管囊腫可并發(fā)結(jié)石、感染，遠(yuǎn)期可癌變。典型的臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、黃疸、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，少部分患兒為體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀。其發(fā)病原因與機制目前尚未明確，考慮多與先天性胰膽管交界部發(fā)育畸形、病毒感染、膽道發(fā)育不良、神經(jīng)分布異常等因素有關(guān)[4]。膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療先天性膽總管囊腫的有效方法，手術(shù)成功率超過90%[5]。隨著腹腔鏡器械的進步及腔鏡技術(shù)水平的提高，腹腔鏡下膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用。

本組患兒均行腹腔鏡手術(shù)，療效滿意，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點。筆者結(jié)合病例，并學(xué)習(xí)相關(guān)文獻，分析手術(shù)技巧及并發(fā)癥的預(yù)防。筆者認(rèn)為術(shù)中注意以下方面，可一定程度提高手術(shù)效率，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生:(1)懸吊技術(shù)的應(yīng)用:手術(shù)開始前宜懸吊肝圓韌帶，利于第一肝門的顯露；離斷肝門部肝總管時，可于前壁暫時保留舌形瓣經(jīng)腹壁懸吊，方便后壁的游離及膽腸吻合。(2)注意門靜脈的保護:游離膽總管時應(yīng)在清晰視野下緊貼膽管壁進行[6]，時刻關(guān)注左后方的門靜脈，避免門靜脈損傷。本組患兒游離膽管前壁、右側(cè)壁、左側(cè)壁后，先橫斷肝總管，再向下牽拉膽管，直視下游離膽管后壁，有效避免門靜脈等肝蒂重要結(jié)構(gòu)的損傷。(3)囊腫的處理:宜切開膽總管囊腫，吸盡膽汁，如有結(jié)石，應(yīng)先取凈。游離膽總管時，為避免肝門部主要結(jié)構(gòu)的損傷，宜先游離膽總管下端再游離膽總管上段[7]。囊腫較大與胰腺關(guān)系緊密時，囊腫遠(yuǎn)端可能與胰管匯合，在游離囊腫遠(yuǎn)端時注意避免損傷胰腺及胰管。(4)膽腸吻合:肝總管斷端宜呈喇叭口狀，便于吻合，避免狹窄。盡量保證切緣平整及血運，促進吻合口的愈合[8]，預(yù)防吻合口漏。剪開空腸系膜對側(cè)腸壁的口徑與離斷肝管的口徑一致，先縫合后壁，然后修剪前壁舌形瓣，再縫合前壁，如肝管口徑足夠大可分別行連續(xù)鎖邊縫合，針距為0.3 cm[9]。有學(xué)者認(rèn)為，如果膽管直徑＜8 mm，采取后壁連續(xù)、前壁間斷的縫合方式；膽管直徑≥8 mm，采用連續(xù)縫合，但為了避免膽腸吻合口狹窄，需在膽腸吻合口3點與9點方向分別結(jié)扎1次[10]；膽管直徑＜2 mm，可將膽管上壁縱行剪開與直徑等長的切口，擴大吻合口，便于吻合[11]。本組1例患兒肝總管直徑不足4 mm，術(shù)中予以切開肝總管右側(cè)壁4 mm，再間斷行膽腸吻合，術(shù)后未發(fā)生吻合口狹窄。可將吻合口下方腸管前壁與肝門部纖維組織縫合固定2針，或?qū)⑽呛峡谙路侥c壁縫合2針固定于膽囊三角附近，以減少吻合口張力，避免吻合口漏及狹窄。(5)肝管支空腸的長度:宜根據(jù)患兒年齡、身高決定，建議在20～35 cm，過短容易反流、吻合口張力過大；過長可能影響患兒營養(yǎng)吸收，還可能出現(xiàn)內(nèi)疝等不適。(6)縫線的選擇:可吸收線組織反應(yīng)小，早期可提供足夠機械拉力，隨著吻合口愈合而吸收，無異物殘留，引發(fā)膽漏、結(jié)石的幾率更低。(7)空腸-空腸吻合:建議采用擴大臍部切口拉出腹腔吻合，相較腔鏡下吻合可節(jié)省時間，尤其適于年幼、腹腔空間小的患兒。(8)術(shù)中仔細(xì)縫合橫結(jié)腸系膜及小腸系膜裂孔，避免內(nèi)疝發(fā)生。

對于膽總管囊腫術(shù)后再次手術(shù)，為避免手術(shù)副損傷，多數(shù)學(xué)者主張以開放手術(shù)為宜。本組1例患兒術(shù)后吻合口狹窄，我們再次順利行腹腔鏡下探查、再吻合，無副損傷、并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好，肝功能迅速改善。因此，只要熟練掌握腔鏡技術(shù)，再次手術(shù)時采用腹腔鏡仍具備一定優(yōu)勢。

腹腔鏡具有放大作用，鏡下組織分辨更為清楚，操作更為精細(xì)，使得術(shù)中出血更少，術(shù)后康復(fù)更快，腹部切口疤痕美觀。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及與進步，腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越廣，逐漸成為先天性膽總管囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年，有專家還開展了單部位、經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽總管囊腫切除[12]、肝總管空腸Roux-en-Y吻合，條件好的單位甚至開展了機器人膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。微創(chuàng)是二十一世紀(jì)外科的主題詞之一，近年腹腔鏡手術(shù)治療膽總管囊腫等技術(shù)日趨成熟，小兒外科也正朝著越來越微創(chuàng)、越來越精準(zhǔn)的方向不斷前進。