急性結(jié)石性膽囊炎早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)因素分析

劉景平，萬(wàn)智恒，李海燕

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科，內(nèi)蒙古 包頭，014010；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式[1]。急性結(jié)石性膽囊炎患者由于膽囊壁及膽囊三角區(qū)域水腫，手術(shù)操作容易導(dǎo)致膽囊床出血及膽道損傷，以往一度成為L(zhǎng)C的禁忌證。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)的成熟，急性膽囊炎也成為L(zhǎng)C的手術(shù)適應(yīng)證之一，而且有研究結(jié)果顯示，早期LC較延期LC更能使急性膽囊炎患者受益[2-4]。但由于膽囊本身的炎性病理改變，急性結(jié)石性膽囊炎患者早期行LC仍存在一定的中轉(zhuǎn)率。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不僅會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷、延緩術(shù)后恢復(fù)，而且可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。本研究旨在調(diào)查急性結(jié)石性膽囊炎早期行LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便優(yōu)化高危患者的圍手術(shù)期管理?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月我院收治的314例急性結(jié)石性膽囊炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；發(fā)病后72 h內(nèi)行LC；術(shù)后病理證實(shí)為急性膽囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn):行腹腔鏡膽囊部分切除、膽囊造瘺或保膽取石術(shù)；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、難以耐受手術(shù)；合并Mirizzi綜合征、膽總管結(jié)石、急性胰腺炎；有精神疾病、藥物成癮、吸毒等依從性差的患者。其中男139例，女175例；22～73歲，平均(44.23±5.41)歲；單發(fā)結(jié)石 209例，多發(fā) 105例:發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 24～72 h，平均(58.46±7.21)h。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前禁飲食，均采用氣管插管全麻，3孔或4孔法施術(shù)。建立氣腹后常規(guī)探查腹腔，分離膽囊周?chē)尺B，顯露膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈及膽囊頸管后分別結(jié)扎離斷，順行或逆行將膽囊自膽囊床剝離。如術(shù)中出現(xiàn)大出血、膽道損傷、膽囊三角無(wú)法分離等腹腔鏡下操作困難等情況，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者一般資料:年齡、性別、既往史、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等。(2)疾病相關(guān)資料:既往發(fā)作次數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊壁厚度、有無(wú)結(jié)石嵌頓、有無(wú)膽囊腫大、有無(wú)發(fā)熱(≥37.3℃)及發(fā)熱程度(低熱:37.3℃～38℃；中度發(fā)熱:38.1℃ ～39℃；高熱 39℃ ～41℃)、膽囊結(jié)石類(lèi)型、急性膽囊炎分級(jí)、急性膽囊炎分型、有無(wú)肝功能異常。(3)手術(shù)情況:既往上腹部手術(shù)史、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腹腔鏡操作方法、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示。采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)可能影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，然后將其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再納入多因素非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況 29例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，發(fā)生率為9.24%。其中22例(75.86%)膽囊三角解剖關(guān)系辨別不明，4例(13.79%)難以控制出血，3例(10.34%)膽道損傷。經(jīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后，均順利切除膽囊，恢復(fù)良好。

2.2 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的單因素分析 納入19個(gè)可能影響急性結(jié)石性膽囊炎行LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示中轉(zhuǎn)開(kāi)腹與既往發(fā)作次數(shù)、膽囊壁厚度、發(fā)熱、急性膽囊炎分級(jí)、急性膽囊炎分型、既往上腹部手術(shù)史及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)(P＜0.05)，而與年齡、性別、合并糖尿病、合并高血壓、BMI、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、結(jié)石頸部嵌頓、膽囊腫大、膽囊結(jié)石分型、肝功能異常、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、腹腔鏡操作方法無(wú)關(guān)(P＞0.05)，見(jiàn)表 1。

2.3 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的Logistic多因素分析 Logistic多因素分析顯示，膽囊壁≥5 mm、中重度急性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎及膽囊穿孔是急性結(jié)石性膽囊炎行LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 急性結(jié)石性膽囊炎行LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的Logistic多因素分析

3 討 論

急性結(jié)石性膽囊炎的早期LC治療已被國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者推崇，較延期手術(shù)可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)[2-4]。盡管急性結(jié)石性膽囊炎早期行LC可使患者受益，但中轉(zhuǎn)開(kāi)腹也不少見(jiàn)。相關(guān)研究顯示[5]，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹會(huì)顯著增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，延緩術(shù)后恢復(fù)。本研究中急性結(jié)石性膽囊炎早期行LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為9.24%，高于常規(guī)LC的文獻(xiàn)報(bào)道[6]。這主要與膽囊炎癥有關(guān)，手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)層次通常欠清，膽囊常與周?chē)K器粘連，且組織炎性水腫、纖維滲出及新生血管生成等，均會(huì)增加手術(shù)難度及副損傷的幾率，從而增加LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

分析本研究病例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因，仍以膽囊三角解剖關(guān)系辨別不明最為常見(jiàn)，占75.86%，其次為腹腔出血與膽道損傷。解剖膽囊三角是LC最關(guān)鍵的步驟，術(shù)者需辨識(shí)膽總管，妥善處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈，才能順利完成手術(shù)。膽囊三角解剖關(guān)系不明時(shí)，強(qiáng)行在腹腔鏡下盲目處理，可能損傷膽總管與膽囊動(dòng)脈，導(dǎo)致膽道損傷及腹腔大出血，造成的后果遠(yuǎn)大于中轉(zhuǎn)開(kāi)腹帶來(lái)的損傷。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后術(shù)者手的觸覺(jué)有助于辨識(shí)管道結(jié)構(gòu)，減少副損傷，提高手術(shù)成功率。本研究中4例患者發(fā)生難以控制的腹腔出血，2例為膽囊動(dòng)脈出血，均由于膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)不清，另2例為膽囊動(dòng)脈后支出血，膽囊壁增厚明顯且周?chē)w維滲出，難以辨識(shí)血管。腹腔內(nèi)動(dòng)脈出血一般較迅速，如短時(shí)間內(nèi)不能找到出血點(diǎn)，出血量一般較大，術(shù)野模糊，如果盲目夾閉可能損傷膽總管或右肝管。腹腔鏡下止血失敗或很困難時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，對(duì)出血部位進(jìn)行精準(zhǔn)縫扎。其余3例膽道損傷均為膽總管損傷，膽總管并未擴(kuò)張，且由于滲血、外溢的膽汁，術(shù)野并不清晰，腹腔鏡下修復(fù)易致狹窄，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后充分暴露術(shù)野，利于精細(xì)縫合與修復(fù)膽管，降低術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率。因此，為了急性結(jié)石性膽囊炎患者的手術(shù)安全性，術(shù)者應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，同時(shí)根據(jù)術(shù)中情況靈活應(yīng)對(duì)，合理選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不應(yīng)為了微創(chuàng)而強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)。

為了便于臨床上進(jìn)一步甄別急性膽囊炎早期行LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的高?；颊?，筆者對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎的臨床病理特征進(jìn)行總結(jié)與分析，納入了19個(gè)危險(xiǎn)因素。單因素及多因素分析顯示膽囊壁≥5 mm、中重度急性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎與膽囊穿孔是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膽囊壁急性增厚主要與膽囊炎性水腫相關(guān)，如果膽囊壁過(guò)度增厚，一方面可反映膽囊炎癥較重，可能存在膽囊化膿、壞疽等情況，另一方面也往往提示患者存在較長(zhǎng)期的慢性炎癥[5]，多存在膽囊壁纖維化、膽囊萎縮、膽囊三角粘連致密等情況，致使手術(shù)難度加大，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率升高。根據(jù)《東京指南》的規(guī)定[7]，中重度膽囊炎除有急性膽囊炎的常規(guī)癥狀外，往往合并膿毒癥的表現(xiàn)。關(guān)于中重度急性膽囊炎的臨床處理仍存有爭(zhēng)議，有學(xué)者[8-9]認(rèn)為，早期行B超定位下膽囊穿刺置管引流，二期行LC優(yōu)于早期手術(shù)治療，尤其合并癥較多的老年患者；但也有學(xué)者[10]認(rèn)為，中重度急性膽囊炎早期行LC的臨床獲益較大。本研究為部分中重度急性膽囊炎患者行早期LC，發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率顯著高于同期輕度急性膽囊炎患者。中重度急性膽囊炎患者膽囊三角的顯露及解剖均較困難，部分患者膽囊壞疽可累及膽囊管，而且這些患者手術(shù)耐受性也差，不宜在腔鏡下耗費(fèi)太長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。急性壞疽性膽囊炎與膽囊穿孔患者膽囊周?chē)啾淮缶W(wǎng)膜及胃腸道包裹，炎癥也可波及周?chē)呐K器與組織，進(jìn)一步加大膽囊顯露的難度及手術(shù)副損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。同時(shí)，分離粘連的過(guò)程中，創(chuàng)面炎性增生的毛細(xì)血管滲血、漏出的膽汁會(huì)影響手術(shù)視野的清晰度及解剖標(biāo)志的辨別，這些原因均可導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。既往研究顯示[5，13]，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、既往上腹部手術(shù)史會(huì)影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，但本研究結(jié)果并未肯定其與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的關(guān)聯(lián)性，考慮與目前LC技術(shù)較成熟、低經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生主觀選擇病例等有關(guān)。

綜上所述，急性膽囊炎早期行LC的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高，尤其膽囊壁≥5 mm、中重度急性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔的患者。對(duì)于這些患者，管床醫(yī)生術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，并優(yōu)化圍手術(shù)期處理，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生施術(shù)。如果患者基礎(chǔ)情況較差，或患者及家屬難以接受中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的高風(fēng)險(xiǎn)，可暫行超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺引流，擇期再行手術(shù)切除。