坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人不同濃度羅哌卡因應(yīng)用效果比較

胡峰 李菊 王偉

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療重癥或終末期膝關(guān)節(jié)病的主要方法，B超引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在保證手術(shù)血流動力學(xué)相對穩(wěn)定性的同時，可避免麻醉藥物用量過大帶來的風(fēng)險[1]。羅哌卡因?qū)儆谝环N長效酰胺類局麻藥，目前廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉及疼痛治療。如何選擇合適濃度的羅哌卡因、保證麻醉質(zhì)量是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。我們以鎮(zhèn)痛效果、肌力恢復(fù)等為切入點(diǎn)，分析不同濃度羅哌卡因坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在TKA病人中的應(yīng)用效果。

對象與方法

一、對象

2018年4月～2019年11月擬接受TKA病人95例，男24例，女71例，年齡55～82歲，身高155～184 cm，體重52～81 kg，病程2～7年。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(31例)、B組(32例)、C組(32例)，A、B、C 3組病人性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的手術(shù)指征，且行單側(cè)TKA者；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病及認(rèn)知功能障礙；合并嚴(yán)重心腦血管疾??；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾??；合并急慢性感染、下肢外周神經(jīng)損傷。

表1 三組TKA病人一般資料比較

二、方法

1.麻醉方法：所有病人術(shù)前肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g。術(shù)前8小時禁飲禁食。超聲掃描定位股神經(jīng)穿刺部位、坐骨神經(jīng)穿刺部位，超聲與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下，神經(jīng)穿刺針進(jìn)入預(yù)測穿刺點(diǎn)，開始刺激電流1 mA，頻率2 HZ，觀察肌肉收縮情況，如刺激電流調(diào)整至0.3 mA仍有收縮，表明針尖位置理想，留置導(dǎo)管6～8 cm，推注生理鹽水回抽無血后固定導(dǎo)管。

A組坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)阻滯分別給予0.35%羅哌卡因20 ml、0.4%羅哌卡因20 ml；B組坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)阻滯分別給予0.375%羅哌卡因20 ml、0.4%羅哌卡因20 ml；C組坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)阻滯分別給予0.4%羅哌卡因20 ml、0.4%羅哌卡因20 ml。麻醉阻滯完成后，3組均采行全麻誘導(dǎo)，術(shù)中異丙酚4 mg/kg維持麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵止痛。

2.觀察指標(biāo)：術(shù)后6小時、12小時、24小時、36小時、48小時，采用視頻模擬評分(VAS)評估病人靜息狀態(tài)下疼痛評分(RVAS)，術(shù)后24小時、36小時、48小時，采用視覺模擬評分(VAS)評估病人活動時IVAS。術(shù)后6小時、12小時、24小時、36小時、48小時，參照Daniels等[3]方法測評股四頭肌肌力，記錄3組股四頭肌肌力恢復(fù)到4級時間，統(tǒng)計(jì)3組麻醉所致不良反應(yīng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.靜息疼痛評分比較：6～48小時不同時間點(diǎn)，A組、B組組內(nèi)RVAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6小時、12小時、24小時、36小時，A組RVAS評分高于B組、C組，B組RVAS評分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.活動疼痛評分比較:24小時,48小時不同時間點(diǎn)，A組、B組、C組組內(nèi)IVAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；24小時、36小時時，A組IVAS評分高于B組、C組，B組IVAS評分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 三組病人不同時點(diǎn)RVAS比較

表3 三組病人不同時點(diǎn)IVAS比較

3.肌力評分比較:6～48小時不同時間點(diǎn)，A組、B組、C組組內(nèi)肌力評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6小時、12小時、24小時、36小時時，A組肌力高于B組、C組，B組肌力高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組病人不同時點(diǎn)肌力評分比較

4.肌力恢復(fù)時間比較:A組、B組、C組股四頭肌肌力恢復(fù)時間分為(8.65±1.12)小時、(20.12±2.24)小時和(24.36±2.56)小時。A組肌力恢復(fù)時間短于B組、C組(P<0.05)，B組肌力恢復(fù)時間短于C組(P<0.05)。

5.不良反應(yīng)比較:3組病人麻醉所致不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 三組病人麻醉所致不良反應(yīng)比較(例，%)

討論

TKA是治療老年終末期膝關(guān)節(jié)病的有效方法，但仍有60%病人術(shù)后伴有劇烈性的疼痛[4]。超聲引導(dǎo)下能清晰觀察神經(jīng)及周圍血管組織解剖結(jié)構(gòu)，通過定位能將麻醉藥物準(zhǔn)確送到神經(jīng)鞘內(nèi)，最大限度地發(fā)揮神經(jīng)阻滯效果。坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯也稱"三合一"阻滯法，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合實(shí)施可達(dá)到完善的神經(jīng)阻滯效果[5]。

羅哌卡因是一種不對稱結(jié)構(gòu)單鏡像體長效酰胺類局麻藥物，與布比卡因比較，對神經(jīng)系統(tǒng)與心臟系統(tǒng)毒性更低。羅哌卡因蛋白結(jié)合率為94%，脂溶性小于布比卡因，可延緩到達(dá)粗大運(yùn)動神經(jīng)時間，但能廣泛分布于Aδ與C神經(jīng)纖維，具有運(yùn)動阻滯與感覺阻滯分離的特點(diǎn)[6]。相關(guān)研究表明，TKA術(shù)后羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯感覺消失95%CI為0.08%～0.11%，意羅哌卡因濃度必須到達(dá)0.08%以上才能發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[7]，說明要想獲得完善的阻滯效果，維持有效的羅哌卡因濃度(或容量)十分重要。羅哌卡因具有抑制或興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙向作用，血藥濃度過高也會抑制心臟傳導(dǎo)及心肌收縮力[8]。本研究結(jié)果表明，使用0.35%、0.375%、0.4%羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯時，TKA病人不同時間點(diǎn)RVAS、IVAS均在可控范圍內(nèi)，且術(shù)后股四肌肌力恢復(fù)效果較好。

進(jìn)一步分析表明，3組術(shù)后12小時、24小時靜息疼痛評分均明顯高于術(shù)后6小時，可能與TAK手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛因子、炎癥介質(zhì)大量釋放等因素有關(guān)，同時羅哌卡因藥物濃度較低，也不足以抑制疼痛因子、炎癥介質(zhì)的過度釋放[9]。B組RVAS(術(shù)后6小時、12小時、24小時、36小時)、IVAS(術(shù)后24小時、36小時)低于A組、且高于C組，說明0.375%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果介于0.35%、0.4%之間，同時說明羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果存在明顯的量效關(guān)系，高濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更好。腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯一定程度上能夠保護(hù)股后肌群肌力，但麻醉藥物濃度過高會出現(xiàn)感覺神經(jīng)過度阻滯，進(jìn)而導(dǎo)致肌力下降，不利于術(shù)后功能鍛煉[10-11]。本文研究中，B組靜息疼痛、活動疼痛程度均可耐受，且肌力阻滯時間比較適宜，對患肢功能鍛煉影響不大，與A組、C組相比，有一定的比較優(yōu)勢。

本文研究結(jié)果表明，0.375%羅哌卡因可以滿足KTA病人術(shù)后鎮(zhèn)痛要求，有利于股四頭肌肌力恢復(fù)，對于術(shù)后早期功能鍛煉有積極的應(yīng)用價值。本文研究的局限性在于缺乏對血清炎性因子的比較，同時也缺乏對KTA病人的隨訪研究，可能會造成結(jié)論的偏倚，需要后續(xù)研究中不斷完善。