Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫的早期救治

劉新園 黃繼鋒 王瑋 陳家

多發(fā)傷是指在同一致傷因素作用下，引起身體兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，其中至少有一處損傷可危及生命[1-2]。多發(fā)傷病人病情危重，早期搶救方案稍有偏差，常危及病人生命或發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫病人易出現(xiàn)失血性休克與腦疝。臨床上對其進行救治時需快速補液輸血、復(fù)蘇休克，爭分奪秒地清除顱內(nèi)血腫。然而，小劑量補液輸血難以使休克復(fù)蘇。大量補液輸血卻又易出現(xiàn)稀釋性凝血功能障礙，加重硬膜外出血，加速腦疝的形成[4]。本研究對中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的29例Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫的病人進行回顧性分析，并對兩種不同的早期救治方案進行比較。

對象與方法

一、對象

2011年1月～2020年1月中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫病人29例，男17例，女12例，年齡19～55歲。致病原因：重物砸壓傷4例，交通事故傷12例，高處墜落傷13例。病人均在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行骨盆平片、頭顱CT與骨盆CT檢查確診。骨盆骨折按照Tile分型分類如下：C1型16例，C2型10例，C3型3例。顱腦損傷情況：硬膜外血腫>30 ml，腦中線偏向健側(cè)>5 mm。入院后對病人進行休克程度分級、ISS評分與GCS評分。因改進了早期搶救策略，為與先前的救治策略進行回顧性對比分析，將病人分成對照組(14例)與治療組(15例)。兩組病人一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組早期救治療效比較

二、方法

病人入院后，立即氣管插管、建立2條以上靜脈通道、監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓、導(dǎo)尿與骨盆帶固定骨盆等。對照組：快速給予平衡液與膠體液(兩者比為3∶1)補充血容量并大量輸血。維持收縮壓>100 mmHg，平均動脈壓在60～80 mmHg。同時入急診手術(shù)室行骨盆骨折外科干預(yù)(腹部填塞、外固定支架等)止血治療。治療組：限制性給予平衡液、膠體液與輸血補充血容量。維持收縮壓在70～90 mmHg，平均動脈壓在50～60 mmHg。同時快速入介入室行髂部血管造影栓塞術(shù)。兩組病人生命體征平穩(wěn)后，均立即入手術(shù)室行開顱減壓血腫清除術(shù)。兩組病人術(shù)中均予以抗生素抗感染治療。術(shù)后均收EICU住院治療。兩組病人術(shù)后護理基本相同。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組早期救治療效比較見表2。結(jié)果表明，對照組的復(fù)蘇液體輸入量遠大于治療組。對照組的早期救治時間稍長于治療組。復(fù)蘇后4小時的抽血檢驗結(jié)果：對照組的血細(xì)胞比容、HGB與血小板計數(shù)明顯低于治療組，血乳酸濃度明顯高于治療組，血液凝血酶原時間長于治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組死亡率比較見表3。對照組死亡率高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組死亡率比較(例，%)

3.兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較見表4。對照組的并發(fā)癥(MODS、ARDS、ARF、腦水腫與顱腦感染)發(fā)生率高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組并發(fā)癥比較(例，%)

討 論

Tile C型骨盆骨折大出血合并硬膜外大血腫病人因骨盆后環(huán)損傷嚴(yán)重，常傷及骶髂關(guān)節(jié)周圍動靜脈血管，出現(xiàn)難以控制的大出血。病人常因中、重度失血性休克急診入院。入院后需快速補液輸血復(fù)蘇休克。常規(guī)大量液體復(fù)蘇可快速恢復(fù)有效血容量，使血壓接近正常水平，保證身體重要器官與組織的灌注，防止休克的進一步發(fā)展，但大量液體輸入會造成肺水腫，不利于氧的彌散，同時因血壓升高、稀釋性凝血功能障礙、血管收縮反應(yīng)引起血凝塊脫落等導(dǎo)致出血加重，也會因組織供氧不足，出現(xiàn)代謝性酸中毒與呼吸功能障礙等[5]。限制性容量復(fù)蘇是指在非控制性出血性休克時，通過控制液體輸注速度與輸液量,維持血壓在一個能有效保障重要器官血供的較低范圍，直至徹底止血。秦薇等[6]在非控制性失血性休克動物模型研究發(fā)現(xiàn)，限制性容量復(fù)蘇通過增強有氧代謝、減少無氧代謝、減輕酸中毒，降低內(nèi)皮素與血管活性肽水平、減少氧自由基產(chǎn)生，有效減少內(nèi)毒素向腸外轉(zhuǎn)移等，能有效阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合征、減輕肺組織缺血再灌注損傷、改善細(xì)胞免疫功能等，增強復(fù)蘇效果。本研究發(fā)現(xiàn)，Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫病人早期運用限制性容量復(fù)蘇救治，能有效的減少出血量、減少凝血功能障礙的發(fā)生，減輕休克所造成的酸中毒，提高復(fù)蘇效果，同時能預(yù)防因凝血功能障礙引起顱腦出血量增多，形成腦疝，提高生存率。

多發(fā)傷病人病情危重，機體機能低下，多部位損傷嚴(yán)重。Rotondo等[7]提出了損傷控制理論——多發(fā)傷病人在病情不可逆階段發(fā)生前，簡化復(fù)蘇手術(shù)，停止復(fù)雜手術(shù)，待機體功能恢復(fù)至允許的情況下才行最終手術(shù)。Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫病人，病情危重且損傷相互影響，臨床上選擇正確的手術(shù)方式、合理安排手術(shù)先后順序，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機至關(guān)重要。顱腦容量小，少量出血即可形成腦疝危及生命，產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥。林昊等[8]研究發(fā)現(xiàn)，盡早清除顱腦血腫與壞死組織，能有效地降低顱內(nèi)壓，從而降低致殘率與致死率。Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫病人，因暴力較大，骨盆骨折往往比較嚴(yán)重，若早期常規(guī)快速容量復(fù)蘇+急診手術(shù)室行骨盆骨折外科干預(yù)(腹部填塞、外固定支架等)止血進行救治，救治時間較長，出血量較多，且手術(shù)會再次予以機體創(chuàng)傷，同時在失血過多的情況下，機體往往處于應(yīng)激狀態(tài)(抗感染能力降低、凝血功能不足、防御機制削弱)，極易導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重感染。外科干預(yù)雖操作簡單，其止血效果不佳。本研究發(fā)現(xiàn)，髖部血管造影栓塞術(shù)創(chuàng)傷小，操作時間短，精準(zhǔn)定位出血血管，止血確切，能明顯減少機體出血，減少復(fù)蘇液體輸入量，減少創(chuàng)傷性凝血病，減少顱腦出血量，防止腦疝形成。以往認(rèn)為，在常規(guī)外科治療無效的情況下方可行動脈造影栓塞術(shù)。本研究認(rèn)為，在抗休克治療效果不滿意時立即行動血管造影栓塞術(shù)，這樣既可避免過度醫(yī)療或因觀察時期較長而錯過最佳治療時機，又可確切止血縮短復(fù)蘇時間，也可為下一步顱腦手術(shù)贏得寶貴時間。

綜上所述，Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫病人，早期采用限制性容量復(fù)蘇+介入室行髂部血管造影栓塞術(shù)的救治方案進行救治，可明顯減少病人的復(fù)蘇液體輸入量、復(fù)蘇時間與搶救手術(shù)時間，從而顯著提高病人生存率，減少并發(fā)癥。