非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人住院病死相關(guān)危險因素分析

楊福剛 胡雙 馬超 徐成仕 水華 李志強

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神經(jīng)外科常見的出血性腦部病癥，80%以上由顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致，發(fā)病率每年約為9.1/10萬[1]。有研究顯示，SAH病人發(fā)病3個月內(nèi)病死率高達45%～49%，部分SAH病人存在遠期認知功能障礙。SAH常因并發(fā)腦血管痙攣、急性或亞急性腦積水、癲癇等進一步加重腦及全身其他臟器如心、肺、腎等損害[2]，尤其發(fā)生急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)時，嚴重影響病人的預(yù)后[3]。本研究將對我院356例神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室(neurosurgical intensive care unit，NICU)內(nèi)非創(chuàng)傷性SAH病人的預(yù)后及相關(guān)危險因素進行分析，以期為防止并發(fā)癥和改善病人預(yù)后提供理論依據(jù)。

表1 NICU非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)組與非手術(shù)組病人臨床資料比較(356例)

對象與方法

一、對象

2015年1月～2017年12月我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房(neurological intensive care unit,NICU)接受治療的非創(chuàng)傷性SAH病人356例。納入標準為：(1)年齡≥18 歲；(2)經(jīng)頭顱CT和/或CTA確診非創(chuàng)傷性SAH(其中包括動脈瘤性出血、血管畸形、硬腦膜動靜脈瘺等)。

排除標準：(1)外傷性SAH；(2)外院已經(jīng)接受治療(包括介入和開顱手術(shù)治療，使用了造影劑，利尿劑，脫水劑等治療)；(3)48小時內(nèi)死亡；(4)無入院肌酐值或終末期腎衰竭者。

本研究獲得武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。按照治療方式的不同，分為手術(shù)治療組(介入或開顱)與非手術(shù)治療組。手術(shù)組303例中，男136例，女167例，年齡26～83歲，平均年齡(57.0±10.5)歲；非手術(shù)組53例，其中男21例，女32例，年齡33～95歲，平均年齡(62.5±15.4)歲。手術(shù)組與非手術(shù)組病人的性別無統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)組病人的年齡小于非手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018)；手術(shù)組病人與非手術(shù)組病人的臨床資料比較見表1。

二、方法

所有病人入院后均常規(guī)行CT或者CTA檢查，必要時行全腦腦血管造影術(shù)(DSA)，明確診斷；手術(shù)病人明確手術(shù)指征后取得病人及家屬知情同意，所有病人均在入院3天內(nèi)實施手術(shù)，手術(shù)由臨床經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師根據(jù)術(shù)前影像(CTA或DSA)綜合分析后，制定相應(yīng)的手術(shù)方案，選擇合適手術(shù)入路。記錄所有病人首次肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)的檢查結(jié)果、入院首次平均動脈壓。采用急性生理與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)系統(tǒng)對病人進行評分，APACHE Ⅱ評分量表主要包括急性生理學(xué)評分、年齡評分及慢性健康評分三項內(nèi)容，其最后的評分統(tǒng)計值是三項評分之和，適用于大多數(shù)危急重癥病人的病情評估，具有較高的準確性[4]。采用2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease：improving global outcomes，KDIGO)提出的AKI的診斷和分期標準對AKI進行判斷[5]。記錄病人的年齡，性別，是否合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓病)、是否使用造影劑、機械通氣、脫水劑、利尿劑，是否死亡等。

3.觀察指標：統(tǒng)計NICU非創(chuàng)傷性SAH病人預(yù)后情況，分析年齡、性別、使用利尿劑、甘露醇、造影劑、機械通氣、基礎(chǔ)疾病、AKI、平均動脈壓、相關(guān)內(nèi)環(huán)境指標以及APACHE Ⅱ評分等單因素，并進行多因素分析。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，t檢驗進行組間比較，非正態(tài)分布的資料用M(P25,P75)表示，采用非參數(shù)秩和檢驗分析；采用 χ2檢驗來比較二分類變量。采用Logistic多元回歸進行多因素分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；描繪各獨立危險因素ROC曲線，分析其最佳截取值和ROC曲線下面積(AUC)。

表2 影響NICU非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)病人住院死亡的單因素分析(n=303例)

結(jié) 果

1.NICU非創(chuàng)傷性SAH病人手術(shù)組與非手術(shù)組病人預(yù)后比較：手術(shù)組303例病人，存活病人245例，存活率為80.9%，非手術(shù)組53例病人，存活病人36例，存活率67.9%，手術(shù)組病人的存活率高于非手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033)，表1。

2.影響NICU非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)病人住院死亡的單因素分析：由表2可見，在單因素分析中，手術(shù)組死亡病人的平均年齡和APACHE Ⅱ 評分均高于存活組病人，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。死亡與存活組病人的血紅蛋白、 平均血紅蛋白濃度、血小板平均體積、白蛋白、堿性磷酸酶、尿酸、血鉀、血鈉、血鈣等指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但死亡組病人的白細胞、血糖高于存活組病人，血小板數(shù)、血磷低于存活組病人。對NICU非創(chuàng)傷性SAH 病人腎功能及治療相關(guān)指標進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡與存活病人使用甘露醇與否無差異，但死亡組病人使用利尿劑、機械通氣、AKI 發(fā)生率高于存活組，死亡組病人使用造影劑低于存活組。

3.影響NICU非創(chuàng)傷性SAH非手術(shù)病人住院死亡的單因素分析：由表3可見，在單因素分析中，非手術(shù)組死亡病人的平均年齡和APACHE Ⅱ評分高于存活組病人。死亡與存活組病人的白細胞、血紅蛋白、 血小板計數(shù)、平均血紅蛋白濃度、血小板平均體積、白蛋白、堿性磷酸酶、尿素氮、尿酸、血鉀、血鈉、血鈣等指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，死亡組病人的血糖和血磷高于存活組病人。死亡與存活組病人使用甘露醇與否無差異，但死亡組病人使用利尿劑、機械通氣、AKI 發(fā)生率高于存活組，死亡組病人使用造影劑低于存活組。

4.影響NICU非創(chuàng)傷性SAH病人住院死亡的多因素分析: 以病人是否死亡為因變量，對表2中P<0.05的指標進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明,血糖(OR=1.134，95%CI：1.014～1.267，P=0.027),APACHEⅡ評分(OR=1.101，95%CI：1.029～1.178，P=0.005),AKI(OR=5.095，95%CI：2.261～11.483，P<0.001)是影響手術(shù)組病人住院死亡的獨立危險因素，見表4。在非手術(shù)組進行多因素分析時，上述指標均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

表3 影響NICU非創(chuàng)傷性SAH非手術(shù)病人住院死亡的單因素分析(n=53例)

表4 NICU非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)病人住院死亡風(fēng)險多因素Logistic回歸分析

表5 獨立危險因素對NICU非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)病人住院死亡風(fēng)險的預(yù)測價值(ROC曲線)

5.手術(shù)組各危險因素對NICU非創(chuàng)傷性SAH住院死亡的預(yù)測價值:ROC曲線結(jié)果顯示,血糖、APACHE Ⅱ評分對非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)組病人死亡的預(yù)測價值較好，最佳截取值分別為9.83 mmol/L,12.5分，見表5，圖1。

討 論

非創(chuàng)傷性SAH具有病情急重、致殘致死率高的特點，部分病人即使進行了手術(shù)治療，預(yù)后仍不理想。影響SAH病人預(yù)后的因素較為復(fù)雜，且多種因素存在相互影響[6]。因此，早期評估SAH病人預(yù)后，給予病人有效的臨床指導(dǎo)，可促進病人預(yù)后改善。

APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)能夠較為全面地評估病人入院時的全身狀況，為病情及預(yù)后的判斷提供參考。APACHE Ⅱ分值越高,提示病情越重,死亡風(fēng)險越大，是目前國內(nèi)外廣泛用于評估ICU病人的指標之一。Lantigua等[7]的研究結(jié)果表明，入院時APACHE Ⅱ評分是SAH病人預(yù)后的預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示,兩組住院死亡病人的 APACHE Ⅱ評分均顯著高于存活組，APACHE Ⅱ評分是非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)組病人住院病死的獨立危險因素，APACHE Ⅱ評分預(yù)測非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)組病人預(yù)后的效果良好。因此，早期對非創(chuàng)傷性SAH的病人進行APACHE Ⅱ系統(tǒng)評分，可盡早預(yù)測病人疾病死亡風(fēng)險，幫助臨床醫(yī)生積極開展臨床干預(yù)，改善病人預(yù)后。

AKI是危重癥病人最常見的并發(fā)癥之一。既往研究表明，ICU病人的AKI發(fā)病率高達22.3%～52.6%[8]。AKI不僅會使病人短期病死率顯著增加，且無論腎功能是否恢復(fù)，都可能對病人遠期預(yù)后產(chǎn)生不良影響,部分病人還可轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I臟病，所以AKI是影響和決定ICU 病人預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。Sadan等[9]在一項隊列研究中，納入了1267例SAH病人，采用KDIGO標準診斷AKI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AKI的發(fā)生使病人死亡率增加，腎功能恢復(fù)的病人短期死亡率也顯著降低。同樣，Rumalla等[10]研究表明，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)病人發(fā)生AKI后不僅中度至重度殘疾的比例增加，病人的死亡率也增加。本研究中，AKI發(fā)生率為22.8%，非手術(shù)組為26.4%，AKI是非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)組病人死亡的最強獨立危險因素及預(yù)測因素。因此，重視和加強重癥病區(qū)內(nèi)非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)病人的風(fēng)險評估、識別和預(yù)防措施，減少AKI的發(fā)生和發(fā)展對改善此類病人預(yù)后具有重要意義。

應(yīng)激性高血糖不同于糖尿病高血糖和繼發(fā)性糖尿病高血糖，是病人機體在危重癥急性期調(diào)動各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)所表現(xiàn)出的一種短期的高血糖反應(yīng)。既往有研究表明，70%～90%的SAH病人會發(fā)生應(yīng)激性高血糖。Laird等[12]的研究表明，顱腦外傷后，24小時內(nèi)的血糖峰值越高，病人預(yù)后越差。Salim等[13]回顧性分析了834例嚴重腦外傷病人，發(fā)現(xiàn)持續(xù)高血糖是病人死亡的獨立危險因素。本文研究發(fā)現(xiàn)，高血糖是影響手術(shù)組病人預(yù)后住院死亡的獨立危險因素，高血糖預(yù)測手術(shù)組病人不良預(yù)后準確性較好?？紤]可能與局部缺血、缺氧，升高的血糖使腦組織無氧代謝增強，乳酸堆積加重腦水腫，血液黏滯度增加加重微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。因此，加強對非創(chuàng)傷SAH病人的血糖監(jiān)測，合理控制血糖對于改善病人的預(yù)后具有重要意義。

本研究存在一定的局限性，在單因素分析中，非手術(shù)組病人發(fā)生AKI、高血糖與高APCHE Ⅱ評分是影響病人住院死亡的危險因素，但當我們納入多因素分析時，上述指標均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。我們認為可能與非手術(shù)組部分病人基礎(chǔ)疾病嚴重，如難以控制的高血壓、重癥糖尿病、冠心病，年齡過大等因素有關(guān)。此外，對于非手術(shù)組，部分病人隨著SAH出血程度加重，其再出血、血管痙攣、腦積水的發(fā)生率均會增加，非手術(shù)治療難以從根本上解決積血對于腦膜的持續(xù)性刺激，降低顱內(nèi)壓。上述因素均會影響我們對于結(jié)果的分析；再者，本研究中非手術(shù)組納入了53例病人，樣本量明顯低于手術(shù)組303例，有待進一步大樣本研究。