單吻合口胃旁路術(shù)的歷史、現(xiàn)狀與未來

劉洋 李夢伊 張鵬 張忠濤

減重代謝外科在發(fā)展歷程中先后涌現(xiàn)出多種不同類型的手術(shù)方式。有的術(shù)式雖曾一度風(fēng)靡，但因種種原因正在退出歷史舞臺，如可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(adjustable gastric band,AGB)。有的術(shù)式久經(jīng)考驗(yàn)，歷史地位依然不可撼動，如Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)。有的術(shù)式因效果確切、安全性高已成為減重代謝外科醫(yī)生的新寵兒，如胃袖狀切除術(shù)(sleeve gastrectomy,SG)。單吻合口胃旁路術(shù)(One Anastomosis Gastric Bypass,OAGB)誕生至今已有20余年時(shí)間，一直在爭議中頑強(qiáng)前行，近些年來已在印度、中東等地區(qū)成為主流術(shù)式之一。2018年3月，國際減重與代謝外科聯(lián)盟(international federation for the surgery of obesity and metabolic disorders,IFSO)正式推薦OAGB作為一種標(biāo)準(zhǔn)的減重代謝手術(shù)[1]。

一、OAGB的起源

最早在1967年減重之父Mason設(shè)計(jì)了只有1個(gè)吻合口的“l(fā)oop”胃旁路，即在賁門下方橫斷胃制作一個(gè)寬而短的胃囊，上提空腸行胃腸吻合完成消化道重建(圖1A)。這種術(shù)式主要弊端在于：(1)吻合口接近胃食管結(jié)合部，容易出現(xiàn)膽汁反流性食管炎；(2)吻合位置高導(dǎo)致系膜張力高，不但重建難度大，且吻合口并發(fā)癥發(fā)生率高;(3)保留了胃底，胃囊容易發(fā)生擴(kuò)張導(dǎo)致減重失敗[2]。為克服上述缺點(diǎn)，Rutledge[3]于1997年設(shè)計(jì)并實(shí)施了迷你胃旁路術(shù)(mini gastric bypass,MGB)(圖1B)，之所以命名為MGB是因?yàn)樽畛踉撔g(shù)式是通過腹部小切口來輔助完成的，類似于小切口膽囊切除術(shù)。MGB的技術(shù)特點(diǎn)是沿胃小彎制作狹長的胃囊，并完全隔離胃底。目的是讓吻合口遠(yuǎn)離食管、降低吻合口高度以減輕吻合口張力及減少胃囊擴(kuò)張的可能性。Rutledge首先報(bào)告了1 274例MGB的2年結(jié)果，術(shù)后2年的多余體重減少率(excess weight loss，EWL%)為77%，并且對高血壓、2型糖尿及高脂血癥等代謝問題均有良好的效果，邊緣性潰瘍的發(fā)生率為1.8%，但并未交待膽汁反流性胃炎/食管炎的情況。為了控制胃食管膽汁反流問題，Carbajo等[4]對MGB進(jìn)行了改良，并將改良術(shù)式命名為OAGB(圖1C)。OAGB的技術(shù)特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)進(jìn)行胃囊和空腸的側(cè)側(cè)吻合，并將膽胰支即輸入袢通過縫合提升并固定于胃大彎側(cè)。其報(bào)告了209例OAGB的臨床結(jié)果，術(shù)后12個(gè)月EWL%為75%，術(shù)后18個(gè)月EWL%為80%。目前，該術(shù)式的命名稍顯混亂，我國臺灣地區(qū)將其英文名稱書寫為Single Anastomosis Gastric Bypass，簡寫為SAGB。為統(tǒng)一名稱以便學(xué)術(shù)交流，IFSO目前推薦將該手術(shù)英文簡寫統(tǒng)稱為OAGB[1]。

圖1 A：“l(fā)oop”胃旁路；B:迷你胃旁路;C:單吻合口胃旁路

二、OAGB國內(nèi)外開展現(xiàn)狀

IFSO 2016年度全球減重代謝手術(shù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，自2011年至2016年OAGB數(shù)量逐漸上升，2011年全球共報(bào)告5250例OAGB，至2016年該數(shù)字上升至30 563例，在所有術(shù)式中的占比也由0.6%上升至4.8%。歐洲地區(qū)在所有術(shù)式中占比為10%，亞洲地區(qū)為4%，南美地區(qū)為8%。北美由于醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋該術(shù)式，故未在該地區(qū)常規(guī)開展。調(diào)查還顯示,OAGB是目前廣泛被接受的各種減重代謝手術(shù)術(shù)式中除SG外唯一呈上升趨勢的術(shù)式[5]。一項(xiàng)針對中東地區(qū)減重代謝外科醫(yī)生的調(diào)查報(bào)告顯示,43%的醫(yī)生在常規(guī)開展OAGB，并且實(shí)施量僅次于SG，高于RYGB[6]。

臺灣地區(qū)Wang等[7]首先報(bào)道MGB用于修正失敗的垂直間隔胃成形術(shù)，蔡景理等[8]于2007年首先報(bào)道MGB治療病態(tài)肥胖癥。中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)中也對OAGB予以簡單介紹[9]。大華北減重與代謝手術(shù)臨床資料數(shù)據(jù)庫2019年度報(bào)告顯示，在登記的2 259例有效病例中，共有OAGB 48例，在所有術(shù)式中占比2.2%[10]。我中心于2018年開展該術(shù)式，至今已累計(jì)完成近百例，于2020年4月總結(jié)1年隨訪結(jié)果并發(fā)表[11]。

三、OAGB的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

OAGB由于胃囊狹長，吻合是低位吻合，降低了吻合口張力。胃囊小彎胃左血管弓得到充分保留，吻合口血運(yùn)豐富。圍手術(shù)期吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于RYGB。OAGB可視為RYGB的簡化版，操作難度明顯低于RYGB，學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)時(shí)間亦明顯縮短[12]。

OAGB的缺點(diǎn)在于胃腸吻合存在膽汁反流的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致邊緣潰瘍發(fā)生率升高。膽汁對胃黏膜的長期刺激導(dǎo)致理論上的胃癌變風(fēng)險(xiǎn)也是讓很多減重代謝外科醫(yī)生對該術(shù)式望而卻步的主要原因。Carbajo等[4]設(shè)計(jì)并實(shí)施OAGB就是試圖通過輸入袢高度的提升及胃囊的延長以減少膽汁反流性胃炎和食管炎的發(fā)生，在其最初的報(bào)告中對前20例病人分別在術(shù)后12個(gè)月和18個(gè)月進(jìn)行了胃鏡檢查和24小時(shí)pH值監(jiān)測，未見異常，故未進(jìn)一步對所有病人進(jìn)行繼續(xù)監(jiān)測。

OAGB后更容易出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)問題。這一問題的理論上應(yīng)與OAGB的膽胰支長度明顯長于RYGB有關(guān)，但更長的膽胰支在理論上更易獲得更好的減重效果和肥胖相關(guān)并發(fā)癥緩解率[13-14]。Ahuja等[15]的報(bào)道提示，在OAGB中將膽胰支設(shè)定為150 cm可以在保證臨床效果的同時(shí)減少營養(yǎng)問題的發(fā)生，180 cm的膽胰支可用于超級肥胖病人的治療。Jedamzik等[16]的報(bào)道提示，在OAGB中將膽胰支長度設(shè)定150～250 cm均未發(fā)生過于嚴(yán)重的營養(yǎng)問題，在膽胰支250 cm組營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，但同150 cm組和200 cm組比較并未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述兩個(gè)研究樣本量均偏少(101/155例)，參考意義有限。Sung等[17]報(bào)道提示，測量全部小腸的長度靈活調(diào)整膽胰支的長度在保證臨床療效的同時(shí)減少術(shù)后營養(yǎng)問題的發(fā)生概率。

四、MGB和OAGB的異同

2019年7月IFSO于德國漢堡組織會議撰寫關(guān)于OAGB的專家共識，并于9月在西班牙馬德里舉辦的第24界IFSO全球會議上頒布。共識回顧歷史，并比較了MGB和OAGB異同點(diǎn)，目前觀點(diǎn)傾向于將其認(rèn)定為兩種不同的減重代謝手術(shù)術(shù)式。不同點(diǎn)包括：(1)胃囊的長度要求不同，MGB在鴨爪血管下方離斷胃壁，OAGB則希望胃囊盡可能長；(2)吻合口大小不同，MGB吻合口長度為45 mm，OAGB吻合口長度為25～35 mm；(3)吻合位置不同，MGB采用胃囊后壁進(jìn)行吻合，OAGB采用胃囊前壁進(jìn)行吻合；(4)OAGB將輸入袢通過縫合提升并固定于胃大彎側(cè)，MGB則未強(qiáng)調(diào)；(5)OAGB強(qiáng)調(diào)測量全部小腸的長度，MGB未強(qiáng)調(diào)；(6)OAGB強(qiáng)調(diào)關(guān)閉Petersen裂孔，MGB則未強(qiáng)調(diào)。

五、關(guān)于OAGB高質(zhì)量與長期研究

近年來關(guān)于OAGB的中長期大樣本量隨訪結(jié)果陸續(xù)發(fā)表，結(jié)論類似，均顯示OAGB具有良好的減重和肥胖相關(guān)合發(fā)癥緩解率，并且同RYGB相比技術(shù)難度下降，圍術(shù)期的安全性較高。Alkhalifah等[18]回顧1 731例OAGB中長期隨訪結(jié)果，術(shù)后5年、10年及15年的TWL%分別為32.2%、29.1%及26.2%,與匹配的RYGB組和SG組相比較，在術(shù)后第2～6年減重效果更優(yōu)，并且從需要接受修正手術(shù)的比例來看OAGB組(4.0%)也是最低的?？傮w的并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%，Ⅲb級以上并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%。Chevallier等[19]報(bào)道了1 000例OAGB的5年隨訪結(jié)果，術(shù)后5年的多余體重減少率(excess body mass index，EBML%)是71.6%。合并2型糖尿病的100例病人在術(shù)后2年的緩解率為85.7%。本組病例中有7例因?yàn)殡y治性的膽汁反流接受了修正手術(shù)?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%，34例病人因并發(fā)癥接受了再次手術(shù)。Carbajo等[20]報(bào)道了1 200例至少6年以上的隨訪結(jié)果，839例獲得12年隨訪的病人EBML%可達(dá)到76.3%。2%的病人表現(xiàn)出了反流的臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)輕至中度膽汁反流性胃炎表現(xiàn)，未見膽汁反流性食管炎的表現(xiàn)。術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為2.7%，遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為1%。

不同減重代謝手術(shù)術(shù)式之間的比較一直是臨床研究的熱點(diǎn)。Singla等[21]比較了OAGB和SG對于超級肥胖病人的臨床療效，OAGB組術(shù)后1年的TWL%更具優(yōu)勢(39.9% vs 30.1%)，并且兩組在術(shù)后營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率方面未見差異。Almalki等[22]比較OAGB和RYGB對于2型糖尿病的臨床療效，結(jié)果提示術(shù)后5年的2型糖尿病緩解率OAGB組具有明顯優(yōu)勢(70.5% vs 39.4%),尤其對于BMI<30 kg/m2的低體重病人優(yōu)勢明顯。Lee等[12]于2005年發(fā)表的比較OAGB和RYGB單中心前瞻隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示OAGB在圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率較低，在術(shù)后1年的EWL%更優(yōu)(64.9% vs 58.7%)，但術(shù)后發(fā)生貧血的概率更高。2019年來自法國的一項(xiàng)比較OAGB和RYGB的前瞻性多中心研究(YOMEGA研究)的結(jié)果顯示，OAGB具有不劣于RYGB的減重和代謝紊亂改善的臨床效果，圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率更低，但OAGB術(shù)后更易出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)的不良事件[23]。Lee等[24]將兩項(xiàng)研究的結(jié)果進(jìn)行了比較，兩個(gè)研究均提示OAGB技術(shù)難度更低，顯示出更好的血糖改善效果，更容易出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)問題，但兩個(gè)研究均未對膽汁反流和慢性腹痛這兩個(gè)存在爭議的焦點(diǎn)問題給出答案。

六、OAGB作為其他術(shù)式的修正選擇

OAGB作為其他類型減重手術(shù)的修正術(shù)式亦可取得相對良好的效果。Ghosh等[25]報(bào)告了OAGB作為74例胃綁帶的修正術(shù)式，術(shù)后1年EWL%為67%。Alsabah等[26]報(bào)告了OAGB作為31例LSG后需接受修正術(shù)式的病人資料，術(shù)后1年EWL%為58%。Poghosyan等[27]報(bào)告了OAGB作為72例SG后減重失敗而行修正手術(shù)的病人資料，獲得3年隨訪的39例TWL%為32%，獲得5年隨訪的27例TWL%為34%。Almalki等[28]比較OAGB和RYGB分別作為限制攝入型減重手術(shù)失敗后修正手術(shù)時(shí)的臨床效果，提示OAGB組術(shù)后1年EWL%優(yōu)于RYGB組(76.8% vs 32.9%)，但貧血的發(fā)生率更高。

綜上，OAGB并不是一個(gè)新的術(shù)式，但是可以看到近年來它的生機(jī)愈發(fā)盎然，在IFSO將其推薦為標(biāo)準(zhǔn)的減重代謝手術(shù)術(shù)式后，越來越多的減重代謝外科醫(yī)生開始去接納和嘗試這種技術(shù)。