咽反射功能對洼田飲水試驗評估吞咽障礙準(zhǔn)確性的影響

張蒙蒙，孫潔，陳偉，徐新平

腦卒中是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率逐年增高。調(diào)查報道，約有80%的急性腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽障礙可引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥，嚴(yán)重時甚至?xí)斐缮ｋU[2]。因此，早期篩查和診斷腦卒中后可疑吞咽障礙患者顯得十分必要。如今，國際公認(rèn)的評估吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)是吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)，但由于受衛(wèi)生技術(shù)條件及病人一般情況等影響，VFSS的早期應(yīng)用及推廣受一定限制。洼田飲水試驗(water swallowing test，WST)簡單易行、無創(chuàng)安全，是臨床中廣泛應(yīng)用的初步篩查方法。而近年來，在大量臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對于部分咽反射異常的患者，盡管WST篩查結(jié)果陰性，但在完善VFSS時仍能發(fā)現(xiàn)明顯的異常情況。關(guān)于咽反射功能對WST評估吞咽障礙準(zhǔn)確性的影響，國內(nèi)外尚未有相關(guān)文獻報道。本研究以VFSS為“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，探討WST在咽反射正常及異?；颊咧性\斷吞咽障礙及篩查誤吸的差異性，以期明確咽反射檢查在臨床早期篩查中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～11月在徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科住院的腦卒中后吞礙患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MR證實存在腦出血或腦梗死；神志清楚，能夠配合完成相關(guān)檢查；無認(rèn)知功能障礙，簡易精神狀態(tài)量表評分≥17分；存在吞咽障礙臨床癥狀，如流涎、嗆咳、吞咽阻塞、食物滯留、口唇閉合不全等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中外的其他疾病引起的吞咽障礙，如食管腫瘤、腦外傷等；有咳嗽咳痰、發(fā)熱等肺部感染癥狀者?；颊咴谌虢M1周內(nèi)完善咽反射、WST及VFSS檢查。根據(jù)咽反射檢查結(jié)果，將100例患者分為咽反射正常組59例，咽反射異常組41例。2組患者一般資料的比較無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 評定方法

1.2.1 咽反射檢查 檢查方法：用壓舌板刺激患者舌根、咽后壁等觸發(fā)區(qū)，引起軟腭上抬，腭弓縮緊，舌根緊張等惡心反應(yīng)，即咽反射[4]；檢查過程中注意避免過度損傷，減少檢查過程中的不適。判斷：觸覺刺激單側(cè)或雙側(cè)咽后壁等部位無反應(yīng)或反應(yīng)減弱，則為異常。

1.2.2 WST 檢查方法：患者取坐位，準(zhǔn)備30ml溫開水,囑其盡量一次性飲下。觀察飲水時間、次數(shù)及嗆咳情況。WST評定分為 5種簡況：①可一次喝完，無嗆咳(a．5 s以內(nèi)；b．5 s以上)；②分2次以上喝完，無嗆咳；③能一次喝完，但有嗆咳；④分2次以上喝完，并有嗆咳；⑤頻繁嗆咳，難以全部喝完。吞咽障礙陽性判斷：WST評為①b或②～⑤，可記為陽性。誤吸判斷：飲水過程中，出現(xiàn)嗆咳者，可視為存在誤吸風(fēng)險，即WST評為③～⑤。

1.2.3 VFSS檢查 患者入組后一周內(nèi)完善VFSS檢查。①儀器設(shè)備：數(shù)字化多功能胃腸造影機。②造影劑制作：應(yīng)用350mg/ml 的碘海醇50ml、增稠劑(奧特順咽凝固粉)。按照比例調(diào)制成流質(zhì)、半流質(zhì)(碘海醇50ml+增稠劑 0.75g)、糊狀(碘海醇50ml+增稠劑1.5g)。③檢查方法：囑患者取端坐位，從半流質(zhì)開始，依次吞咽3種不同性狀的造影劑。根據(jù)半流質(zhì)吞咽情況，決定是否繼續(xù)其他兩種造影劑檢查。在正側(cè)位下觀察患者在吞咽過程中是否存在誤吸、嗆咳、滲透及殘留等臨床表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)誤吸，則立即停止檢查。④誤吸結(jié)果判斷:采用Rosenbek滲透-誤吸量表判斷病人誤吸情況[5]。共分為8級：1級，造影劑未進入氣道；2級，進入氣道，位于聲襞以上且可通過咳嗽清除；3級，進入聲襞以上氣道，無法自主清除；4級，附著于聲襞，能夠清除；5級，附著于聲襞，但無法通過咳嗽清除；6級，進入聲襞以下氣道，可從氣道清出或進入喉部；7級，進人聲襞以下氣道，雖可誘發(fā)保護性咳嗽反射，但無法清除；8級，進入聲襞以下氣道，無咳嗽等表現(xiàn)。等級≥6級記為誤吸陽性。⑥吞咽障礙判斷：采用VFSS吞咽困難評定量表進行評估[6]。該評估量表包括口腔期(食物能否順利進入咽喉部)、咽期(會厭谷及梨狀窩殘留情況)及誤吸程度3個具體評分內(nèi)容?？偣?0分，分?jǐn)?shù)越高，表示吞咽功能越好。評分<10分記為吞咽障礙陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。以VFSS為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計算WST在咽反射正常、異?；颊咧性\斷吞咽障礙和篩查誤吸的靈敏度、特異度。應(yīng)用卡方檢驗及Fisher確切概率法比較WST對2組患者診斷吞咽障礙及篩查誤吸的檢出效率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WST評估咽反射正常組、異常組患者的吞咽障礙情況 以VFSS為“金標(biāo)準(zhǔn)”，WST診斷正常組患者吞咽障礙的靈敏度為98.15%，特異度為40.00%；篩查誤吸的靈敏度為60.47%，特異度為68.75%。WST診斷異常組患者吞咽障礙的靈敏度為88.24%，特異度為42.86%；篩查誤吸的靈敏度為36.67%，特異度為72.73%。見表2。

2.2 WST對2組患者評估吞咽障礙準(zhǔn)確性的比較 在診斷吞咽障礙方面，2組間的靈敏度(P=0.071)、特異度(P=0.689)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在篩查誤吸方面，WST對咽反射正常組患者篩查誤吸的靈敏度優(yōu)于異常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045)，2組間特異度的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.059)。見表3。

表2 WST和VFSS對2組患者評估吞咽障礙的比較 例

表3 WST在2組人群中診斷吞咽障礙及篩查誤吸的準(zhǔn)確性對比 %，例

3 討論

吞咽障礙是影響腦卒中患者預(yù)后的獨立性危險因素[7]，可引起營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等并發(fā)癥。誤吸即聲門下誤入異物，是導(dǎo)致卒中患者發(fā)生相關(guān)性肺炎的主要原因[8]。臨床中將誤吸分為顯性、隱性兩種誤吸模式。顯性誤吸是指異物進入聲門下，刺激氣道，引起氣道保護性反射,從而出現(xiàn)嗆、咳等癥狀。隱性誤吸是指聲門下滲入異物時未引起咳嗽反射。早期診斷吞咽障礙和預(yù)測誤吸風(fēng)險，對可疑人群實施干預(yù)措施，可顯著減少吸入性肺炎的發(fā)生機率[9]。

VFSS是國際公認(rèn)的診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它能夠通過點片錄像及慢回放，直觀展示吞咽的全過程，從而明確吞咽障礙發(fā)生的部位、殘留及誤吸等情況[10]。因其可以清晰地反映造影劑進入呼吸道的過程、發(fā)現(xiàn)隱性誤吸，彌補了單純通過臨床癥狀預(yù)測誤吸的空白[11]。但是，VFSS檢查在臨床早期應(yīng)用中存在一定局限性[12]。急性卒中期危重患者無法耐受搬運過程、病人需承受X線輻射的風(fēng)險等原因，造成此項檢查無法在疾病早期及時應(yīng)用[13]。WST于1982年由日本學(xué)者洼田俊夫提出[14]，是現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的經(jīng)典初篩手段。現(xiàn)國內(nèi)外對于WST檢出效率的研究，試驗對象多為普遍存在吞咽障礙臨床表現(xiàn)的患者。而在大量實踐工作中發(fā)現(xiàn)，WST對于咽反射異?；颊叩脑u估效率較低，特別是對于誤吸的篩查，存在更高的漏診率。國內(nèi)外對此內(nèi)容研究較少。

本實驗研究結(jié)果得出，WST對咽反射異常組患者篩查誤吸的靈敏度為36.67%，遠(yuǎn)低于咽反射正常組，且2組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明WST對咽反射異常人群預(yù)測誤吸的漏診率較高，篩查結(jié)果并不可靠。分析原因，咽反射是一種防止異物誤入咽喉和氣管的防御機制，通過關(guān)閉氣道、收縮咽肌及舌運動等將物質(zhì)排出口腔[4]，其傳導(dǎo)通路復(fù)雜，主要與咽叢神經(jīng)(舌咽、迷走神經(jīng)等)有關(guān)，傳導(dǎo)中樞位于延髓[15]?？人苑瓷涫谴碳夤堋⒅夤艿日衬?沖動經(jīng)迷走神經(jīng)傳至延髓的咳嗽中樞，再經(jīng)迷走、膈、肋間等傳出神經(jīng)，引起效應(yīng)器產(chǎn)生一系列保護反應(yīng)[16]。兩者都與延髓、迷走神經(jīng)相關(guān)，有共同的解剖基礎(chǔ)，因此咽反射異常的吞咽障礙患者，常常提示其咳嗽反射通路受損，導(dǎo)致誤吸后嗆、咳癥狀難以發(fā)生。Deborah等[17]也提出兩者存在部分相通的機制。同時，咽部感覺功能因受咽叢神經(jīng)支配，與咽反射有直接關(guān)系，而咽感覺缺失則極易導(dǎo)致誤吸[18]。咽反射受損，不僅會干擾WST對于誤吸的判斷，其本身也可能會導(dǎo)致誤吸發(fā)生。因此，在臨床中應(yīng)用WST評估咽反射異?；颊邥r，應(yīng)尤其注意，不能單純地以嗆、咳等癥狀來判斷患者是否存在誤吸,要警惕其隱性誤吸存在的可能性。

WST對2組病人篩查誤吸的特異度均較高，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此我們認(rèn)為，實際未有誤吸的患者，不會被WST錯誤地判定存在誤吸而接受不必要的干預(yù)，從而避免了醫(yī)療護理等資源的浪費。此結(jié)論與武文娟等[19]研究觀點相同。在診斷吞咽障礙方面，WST對正常組患者的檢出效率雖高于異常組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。暫不能認(rèn)為咽反射功能對WST診斷吞咽障礙的準(zhǔn)確性有較大影響。日后可擴大樣本量進一步研究。

嗆、咳是評估誤吸的重要臨床表現(xiàn)。雖然招少楓[20]已直接采用低濃度檸檬酸刺激咳嗽反射來評估卒中患者的誤吸情況,但此項檢查需要專門的設(shè)備，操作過程較復(fù)雜，且無法用于有哮喘、支氣管炎等疾病史的患者。咽反射檢查對病人一般情況及配合程度要求低，操作簡單方便，可作為臨床誤吸篩查的補充手段。

盡管WST不能精確地評估患者的誤吸風(fēng)險，但因其操作簡單、方便、快捷等優(yōu)點，仍是目前廣泛應(yīng)用的重要篩查手段。在臨床應(yīng)用中，對可疑患者行WST前，可首先檢查其咽反射功能，對于無嗆咳癥狀的咽反射異?；颊?，不能盲目任其自由飲食，應(yīng)盡早完善VFSS，及時調(diào)整飲食策略、提供醫(yī)療指導(dǎo)，減少吸入性肺炎的發(fā)生。